多元化教学全面提高规范化培训住院医师综合素质

刘佳 吴泰华 唐海英 贺环宇 王楠

[摘要]住院医师规范化培训为我国医疗行业提供实用性人才做出了巨大贡献，然而其在培养过程中仍然存在着过于重视临床专业技能培训，而忽视了对人文、教育、科学等方面的综合培养的问题，在不同程度上影响了我国住院医师规范化培训的培训效果和质量。为此，本文提出将多元化教学应用于住院医师规范化培训中，并以我院住院医师规范化培训方法为例，从临床技能、教学科研、人文素质等多方面提出改进建议，以提高规范化培训住院医师的综合素质，进而确保医疗服务质量的持续提升。

[关键词]多元化教学;规范化培训;住院医师;综合素质

[中图分类号] R192.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0196-04

Diversified teaching to comprehensively improve the comprehensive quality of standardized training residents

LIU Jia   WU Tai-hua▲   TANG Hai-ying   HE Huan-yu   WANG Nan

Teaching and Research Section of Internal Medicine， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian   116011， China

[Abstract] Standardized training of residents has made great contributions to providing practical talents for the medical industry in China. However， there is still too much emphasis on clinical professional skills during the training， while neglecting the comprehensive training of humanities， education， science and other aspects， which has affected the training effect and quality of standardized training for residents in China to varying degrees. To this end， this article proposes the application of diversified teaching in the standardized training of residents， and takes the standardized training method of residents in our hospital as an example， proposing improvement suggestions from clinical skills， teaching and scientific research， and humanistic quality to improve standardized training to the comprehensive quality of residents and therefore to ensure the continuous improvement of the quality of medical services.

[Key words] Diversified teaching; Standardized training; Residents; Comprehensive quality

住院医师规范化培训（简称“住培”）是医学毕业生毕业后进一步提升医师能力的重要途径，是毕业后继续教育的重要组成部分，也是医学职业规范和培训的重要组成部分。医学专业毕业生以住院医师身份，在国家认定培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，其承担着培训临床高素质医师和保障并提高医疗服务质量的重任。2014年教育部文件《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中提出“到2020年基本建立住院医师规范化培训制度，要求所有新进医疗工作岗位的临床医师均需接受住院医师规范化培训”[1]。我國住培工作的终极目标是培养出高素质、高层次、高水平的医师，兼具职业道德、专业技术能力、人际交流与团队协作能力、教学与科研四大能力[2]。因此，提升住培医师综合素质是新形势、新政策下的大战略。

1国内外住培培养现状

通过查阅近年来国内外住培教学的相关文献，发现国外住培起步远远早于国内。在19世纪末期，美国开始对医师进行规范化的培训。在20世纪初期，美国逐步把规范化培训制度全国范围推广[3]。随后，美国毕业后医学教育认证委员会（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美国医学专科学会提出了职业医师的核心能力标准，分别为医学知识、职业道德和素养、诊治和护理患者的能力、以实践为基础的学习能力、人际沟通交往能力、卫生大系统实践能力，并养成了一套完整的、规范的、科学的、法制化的培养模式[4]。而近几年我国逐步开始在部分地区医院展开规范化培训，并且在基地建设、管理方法、教师培训能力等方面取得了一定成果。但有相关研究者提出，国内住院医师规范化培训主要重视技术培训，而欠缺对职业道德、人际交往、教学和科研等能力的综合培养，从而不能全面提升医师综合能力[5]。有研究者对某省各级医院400余名住培学员的满意度进行调查，发现在临床技能培训方面的满意度最高，学员自我评价临床能力提高普遍>60%，而对其他教学、科研、人文等方面的培养满意度较低，医学英语水平能力提高及科学研究培养方面的满意度仅接近30%，尤其是在人文关怀培养方面，满意度低于20%，超过50%的学员希望丰富培训内容及形式[6]。同时也有学者对某市三甲医院200余名住培学员和50余名带教老师同时进行满意度调查，发现学员及教师双方均对临床能力培养方面满意度较高，而对科研、外语、人文方面偏低，学员总体满意度低于教师满意度水平[7]。为此，建立一套比较全面、结构完整的多元化教学模式则成为了提升规范化培训住院医师综合素质的必要保障。

2我院采用多元化教学的具体方法

2.1岗前培训

住培医师刚进入规培的工作岗位，大部分学员缺乏清晰的岗位认知、扎实的实践能力的和足够的临床经验。因此，岗前培训充当着引路人的角色，是住培不可缺少的一部分[8]。我院的住培医师岗前培训是由住培管理部门具体实施，由各职能科室如人力资源、院感、教务、医务等协同参与。各级管理部门围绕我国住培医师培养“四大能力”的工作目标，将岗前培训分为医院总体培训和专项培训两部分，使之相辅相成、互为补充。医院总体培训主要是由人力资源部具体安排，采用集中授课的方式，培训内容涵盖医院规章制度、医疗核心制度、医院感染管理、人际交往、医德医风等公共知识，使住培医师树立正确有效的行业行为规范，使其更快地适应医院的节奏。专项培训主要是由各教研室负责，各三级学科主任组成了一支专门的岗前培训师资团队，通过分阶段、分批次的培训模式，将培训内容主要包括三基三严培训制度、住培计划和考核、各临床学科常见病及多发病的诊治与基本操作技能、病历书写标准、医患沟通技能、科研与教学能力等渐进式地传授给住培医师，使岗前培训和日常培训相互衔接，逐层递进，帮助学员们更好地找到自己的兴趣点，更早地进行自己的职业规划。

2.2临床实践及临床教学

住培的任务是为临床提供优秀的医学人才，以保障和提高医疗质量。因此，扎实的临床技能和丰富的临床经验是住培培训的重中之重。我院设有“临床技能培训基地”，基地配备有医学临床技能训练平台、高级综合模拟人及计算机交互式急救系统、虚拟腔镜等临床教学仿真模型，为住培提供技术性支持。

现阶段各教学医院临床工作量大、人手缺乏，住培医师只能机械完成病志，不能形成判断性的临床思维，广大培训教师只是授之于鱼，而未授之以渔[9]。因此，我院实行导师制，以启发式的教学理念为主导，给予住培医师空间和时间去形成独立的思考方式，提升临床思维能力。方法是采用多种教学法相结合的模式。在病史采集方面，采用现场教学法，导师亲自带领住培医师临床问诊，及时给予引导、纠正及补充。在临床思维方面，采用案例教学法（case based learning，CBL），选择症状典型且诊断明确的代表性病例，引导他们对病例进行系统、综合地分析，帮助他们建立敏锐的临床思维。在临床技能方面，采用模拟教学法，真实的案例，虚拟的场景，给住培医师以最真切的情景体验，住培医生可以反复进行操作训练，导师逐一规范他们的操作。科室每周设有专题讲座及病例讨论，统一授课使住培医师能够快速掌握本科室常见病、多发病的基本理论知识，并讲解相关疾病的最新临床指南，理解疾病的最新诊治手段，做到与时俱进。各教研室每周设有院内大会诊，通过对疑难病例的讨论，拓展住培医师的知识面，掌握更广、更新的诊疗理念和先进的技术，让住培医师真正学有所得。

经过以上临床实践培训，住培医师是否达到国家住培医师的标准，这就面临着考核问题。然而目前我国住培考核方式仍拘泥于形式单一的理论及技能考核，缺乏统一的标准，不能真实反映住培医师的能力水平。因此，新的评价方法—形成性评价应运而生。形成性评价具体方案主要包括临床演练评估、操作技能直接观察评估及出科结构化病历面试[10]。有学者调查了形成性研究在某培训基地的应用效果，发现实验组的规培学员在中期及出科考核成绩显著提高，达到10%～20%，且明显高于对照组学员[11]。我院也引进了形成性评价考核，每个科室轮转结束后，由该科室制定模拟临床情景，对住培学员进行临床演练及操作技能考核，同时设有模拟病例疑难解答讲座，大大地提高了我院住培医师终结考核的通过率。2018年我院参加规范化规培人员总数为199人，在全省住培结业考试中，技能通过率达99.49%，理论通过率达99.54%，超出同年全省住培考试总通过率的9.54%（技能通过率为6.06%，理论通过率为93.43%），超出我院2017年住培结业考试总通过率的2.63%（住培人员163人，技能通过率为98.16%，理论通过率为98.24%），并多次在全省住院医师规范化培训大赛中获得第一名。

2.3科研创新能力

科研创新是一个曲折而艰难的过程，既需要坚守传统科研的方向，又需要突破传统的科研方法所设置的屏障。因此，广大住培医师对科学研究缺乏兴趣和耐心，不能持之以恒，甚至固步自封，停滞不前[12]。如某批住培医师70余人，培训期间发表学术论文数仅为5篇，而与同级专业学位研究生（平均发表论文数1.5篇）相比，差距悬殊[13]。目前我院开设了有关科研创新能力的讲座，如临床研究设计与统计学习、SCI万用模板写作、国家自然基金政策解读等;在教育科研方面，搭建临床研究学习平台，让住培医师尽早并深度了解科研，如实验室实行开放制度、图书馆增加科研学习网络平台。同时邀请世界顶级期刊《Lancet neurology》主编、瑞典卡罗林斯医学院BengtLindholm教授、美国匹兹堡大学医学中心Randall E.Brand教授等多位专家来我院开展学术交流活动。使住培医师面对面接触科研领域专家学者，接触和了解新的医学技术手段，创造一個能够自由讨论的轻松氛围，切实感受到了身边科研精神的力量，学员们了解的越多，视野越开阔，便意识到自身知识储备的局限，这样更能激发学员们上下求索的兴趣和热情。

医学专业对英语口语、听力、阅读及写作能力均有很高的要求。一个医务工作者，不论从事临床工作还是科学研究，拥有过硬的英语能力便能吸收更多的新想法、新知识。我院为住培医师提供了一个英语学习和交流的实践平台，多个临床科室采用双语教学查房，实现了留学生与住培医师共同培训，以推动医学教育国际化。我院每周举办一次英语沙龙，每次活动设有不同的主题，如“医学英语情景演练”“跟经典美剧学医学英语口语表达”“海外学习谈体会”等，进一步提高了住培医师的英语沟通能力和实用英语水平。

2.4医学人文教育

医学是人学，体现的是医护工作者对生命的极致尊重和热切关爱，而人文教育是把坚如磐石的医学理论转化为人性化医疗服务的关键途径。住院医师规范化培训旨在让每一名住培医师成为具备尊重患者生命、关爱患者身心的医学人文素养的高层次医学人才，从而提升医院服务质量，持续促进和谐的医患关系[14]。然而，我国现行的医疗保障制度并没有完全跟上飞速发展的市场经济的脚步。近年来医患沟通不足，医疗纠纷的增加，这些矛盾使得本就十分紧张的医患关系更加恶化[15]。化解这些矛盾，创建和谐的医疗氛围，人文教育是必然的解决之道[16]。为此，我院医务科定期会为住培医师开展讲座，通过大量真实案例的讨论和分析，使住培医师了解医生的职业定位，如何进行人性化的服务，并且掌握一些基础的医疗法律知识。我院各规培科室的每一名导师应起到模范带头作用，言传身教，从对待患者的态度到言谈举止，包括一声问候、一句安慰、一个暖手、一个细微的操作，都需将尊重、安心、爱护患者的人文精神融入到临床实践中。这些看似不经意的细节，既让人文精神体现得更加形象和具体，又提升了住培医师对人文精神的理解和在实践中的运用能力。同时，为了培养出高素质和高层次的优秀住培医师，我院定期邀请国内外多名专家学者进行人文教育培训讲座，加强住培医生的人文修养。

2.5住培师资培养

住培师资是培养出合格住培医师的基础，我院始终秉承“用最优秀的人培养最好的人”的精神，鼓励广大教师尽心教书，用爱育人。然而，对于每一位临床带教老师都面临着一个难题，就是何如选择教学方法因材施教，让住培学员既能理解晦涩的医学术语，完成规范化培训的考核要求，又能得心应手地将这些理论应用于临床实际工作中，从而达到鱼和熊掌兼得的目的[17]。“他山之石，可以攻玉”，对于这些问题，我院多次举办国内外教育高峰论坛，通过海外及全国各地的优秀培训教师相互交流带教经验及心得体会，查缺补漏，不断完善及提升教师素质，全方位地提高住培的培训质量。同时赛教融合，每年举办“大医杯”教师现场授课大赛，不断地夯实教师的教学功底，并取得了教学方面的突破。

3讨论

在我国住培过程中，现行的培养模式存在过于重视临床专业技能培训，而忽视了综合素质培养的问题，不能很好地激发住培学员自主学习的兴趣及积极能动性，在很大程度上影响了住培的培训效果和质量。而经实践证明，多元化教学模式不但能进一步提高住培学员对临床知识和技能的掌握程度，还能促进创新能力、专业英语水平、人文知识及医患沟通技巧等多方面能力的提升，能够帮助并指导住培学员迅速地适应未来的行医之路。

综上所述，注重多元化教学，全面提升我院住培医师的综合素质，传承与弘扬我院“创新、博学、厚德、仁爱”的精神文化理念，不仅能满足住培的切身要求，更能切实地提升临床医学的教学质量，为促进医学教育的革新打下坚实的根基。

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（收稿日期：2019-09-02  本文编辑：任秀兰）