儿童直立不耐受25-羟维生素D水平研究

赵志红

【摘要】

目的：针对儿童直立不耐受患者25-羟维生素D水平进行分析，探讨维生素D对直立不耐受儿童治疗的指导意义。方法：选取2015年4月至2019年9月于本院小儿心血管科住院直立倾斜试验阳性的患儿50例，与直立倾斜试验阴性健康儿童50例，通过各项指标检查，确定儿童直立不耐受的不同类型，及其血清25-羟维生素D水平差异。结果：①全部入选的100名儿童中，VVS心脏抑制型（VVS-CI）3例（占3%），VVS血管抑制型（VVS-VI）20例（占20%），VVS混合型（VVS-MI）4例（占4%），体位性心动过速综合征（POTS）15例（占15%），直立性高血压（OHT）8例（占8%），阴性组50例（占50%）;②上述儿童中，VVS-VI组及POTS组患儿和健康对照组血清25-（OH）D3水平比较差异较小，而VVS-CI组血清25-（OH）D3水平显著高于健康对照组，VVS-MI组与OHT组血清25-（OH）D3水平低于健康对照组，经单因素方差分析显示，各组间血清25-（OH）D3水平差异，有统计意义（P<0.05）。结论：血清25-（OH）D3水平缺乏或不足，参与儿童直立不耐受的发生及鉴别，血清25-（OH）D3水平明显降低对OHT患儿有更高的预警作用。

【关键词】直立不耐受;25-羟维生素D;晕厥;直立倾斜试验

【中图分类号】

R197  【文献标识码】

B【文章编号】2095-6851（2020）04-134-01

儿童直立不耐受（Orthostatic intolerance，OI）是儿童晕厥最常见类型，具有起病急、持续时间短，大部分可自行恢复等特点，该病发病机制尚不完全清楚，目前认为与血浆肾上腺素升压敏感性增加、肾素过度分泌及活性增强、交感神经兴奋性增强、压力感受器敏感性异常、心房利钠肽和血管升压素异常增加等因素有关。该病有急慢性之分，急性OI主要表现为晕厥，即因脑血流灌注减少引起的短暂意识及肌张力的丧失，不能维持站立体位。慢性OI主要表现为经常发生的头晕、疲乏、视物模糊、眼前发黑、心悸、胸闷等。大部分患儿同时伴有头痛、发抖、长出气，大汗、面色苍白及其他的与血管舒缩有关的症状。近年来关于维生素D与心血管疾病的关联性研究已逐渐引起重视，维生素D缺乏不仅增加心血管疾病预后的风险，还影响心脏自主神经功能，导致直立不耐受出现[1]。本研究以我院就诊的直立不耐受儿童为对象，分析其的血清25-羟维生素D水平变化，旨在探讨维生素D对直立不耐受儿童治疗的指导意义。

1资料与方法

1.1基本资料选取2015年4月至2019年9月于本院小儿心血管科住院直立倾斜试验阳性的患儿50例为研究组，其中男28例，女22例，年龄在5-16岁，平均年龄为（10.35±1.37）岁，以《儿童晕厥诊断指南（2016年修订版）》为参考[2]，上述50例患儿中，含直立性低血压（OH）阳性患儿、直立性高血压（OHT）阳性患儿、体位性心动过速综合征（POTS）阳性患儿及血管迷走性晕厥（VVS）阳性患儿。另选取50名年龄、性别比例相同的直立倾斜试验阴性健康儿童作为对照组，两组入选儿童基线资料对比，P>0.05，差异不具有统计学意义。

纳排标准：①年龄5-16岁;②直立倾斜试验为阳性，符合中华医学会儿科学分会小儿心血管学组制定的《儿童晕厥诊断指南（2016年修订版）》中OI各亚型的诊断标准;③首次确诊且临床资料完整;④入选儿童监护人均签署知情同意书;⑤入院前3月服用过维生素D或激素类药物儿童排出;⑥经检查为其他器质性疾病或其他原因导致阳性的患儿排出。

1.2方法

①指标及辅助检查：完善血、尿、粪常规检查及血液生化等检查，完善颈、颅、心脏等超声、造影检查及相关血流动力学检查，排出引起晕厥的基础疾病。

②血清25-羟维生素D水平检查：所有符合纳入标准的儿童，均在进行直立倾斜试验及治疗前进行采血化验，平卧8小时以后，于次日清晨进行空无采血，取静脉血8-10ml。血清25-（OH）D3采血管使用抗凝剂，3000r/min离心20min，分离血清后于-40℃保存备用，应用德国罗氏cobas6000型全自动电化学免疫发光仪对受试对象血标本行化学发光法测定。

③直立倾斜试验：受试者测试前停用任何影响心血管活性药物5个半衰期以上，同时停用可能影响自主神经功能的饮食，如咖啡等。测试前4h禁食禁饮，检查时间安排在上午8：00-12：00，保证环境安静，室温（20-24℃）。采用倾斜试验监测软件系统，监测心电图、右上肢血压。受试者安静平卧10min，记录基础心电图及血压后，取头高脚低位倾斜60°，分别记录：倾斜开始时、3min时、5min时、7min时及10min时的心电图和血压情况，随时监测受试者情况，维持45min或出现阳性反应立刻结束。根据患儿情况，给予出现异常的患儿精准的治疗。

1.3观察指标

观察所有入选儿童的血流动力学特点，记录不同亚型患儿的血清25-羟维生素D水平，并与对照组儿童进行对比分析。

1.4统计学方法

本研究选用SPSS20.0软件，对研究资料进行统计学分析。计量资料的表示方式为均数±标准差，即（x±s），多组间比较采用单因素方差分析，F检验，P<0.05，差异具有统计学意义。

2结果

2.1入选儿童血流动力学特点分析

經检查发现，本次研究纳入儿童中，VVS心脏抑制型（VVS-CI）3例（占3%），VVS血管抑制型（VVS-VI）20例（占20%），VVS混合型（VVS-MI）4例（占4%），体位性心动过速综合征（POTS）15例（占15%），直立性高血压（OHT）8例（占8%），阴性组50例（占50%），附图1。

2.2入选儿童血清25-（OH）D3水平比较

研究组阳性各亚组与对照组血清25-（OH）D3水平变化，VVS-VI组及POTS组患儿和健康对照组血清25-（OH）D3水平比较差异较小，而VVS-CI组血清25-（OH）D3水平显著高于健康对照组，VVS-MI组与OHT组血清25-（OH）D3水平低于健康对照组，经单因素方差分析显示，各组间血清25-（OH）D3水平差异，有统计意义（P<0.05），附表1。

3讨论

儿童功能性心血管疾病是指由自主神经系统功能异常所致，不伴心血管系统器质性病变的一组疾病，包括直立不耐受（OI）、心脏β受体功能亢进症和不适当窦性心动过速（IST）等，其中OI包括血管迷走性晕厥（VVS）、体位性心动过速综合征（POTS）、直立性低血压（OH）和直立性高血压（OHT）等[3]。据报道15%-20%的儿童和青少年至少经历过一次晕厥。在我国“十五”科技攻关及“十二五”科技支撑计划项目的支持下，北京、湖南、上海、湖北、吉林及重庆等多家医院共同开展联合研究，发现儿童晕厥最常见的基础疾病为VVS及POTS，约占儿童晕厥的73%[4]。急性直立不耐受表现为晕厥，晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的l%-2%，国内资料显示20%-30%的5-18岁儿童至少经历过1次晕厥[5]。流行病学资料显示，晕厥发病的2个年龄高峰分别为青少年和60岁以后的老年阶段。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康及学习、生活质量，部分患儿具有猝死风险。

直立不耐受发病机制尚不完全清楚，目前认为与血浆肾上腺素升压敏感性增加、肾素过度分泌及活性增强、交感神经兴奋性增强、压力感受器敏感性异常、心房利钠肽和血管升压素异常增加等因素有关[6]。维生素D是儿童青少年体格生长发育及神经发育必不可少的类固醇化合物质。维生素D缺乏与心血管危险因素相关，高血压、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、卒中、糖尿病、周围血管疾病及致命性心血管事件等与维生素D缺乏存在密切关系。维生素D缺乏不仅增加心血管疾病预后的风险，还影响心脏自主神经功能，导致直立不耐受出现。

本研究分析我院就诊的直立不耐受儿童的血清25-羟维生素D水平变化，结果显示，通过血流动力学观察发现研究纳入的50儿童中，VVS心脏抑制型3例，VVS血管抑制型20例，VVS混合型4例，体位性心动过速综合征15例，直立性高血压8例。将上述不同亚型患儿血清25-羟维生素D水平与健康对照组儿童比较，VVS血管抑制型及体位性心动过速综合征患儿和健康对照组血清25-（OH）D3水平比较差异较小，而心脏抑制型血清25-（OH）D3水平顯著高于健康对照组，VVS混合型与直立性高血压患儿血清25-（OH）D3水平低于健康对照组，经单因素方差分析显示，各组间血清25-（OH）D3水平差异，有统计意义（P<0.05）。董湘玉等[7]学者针对该现状进行分析认为，血清 25-（OH）D3水平缺乏可能引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，进而导致儿童直立不耐受现象发生。

综上所述，血清25-羟维生素D水平参与儿童直立不耐受的发生及鉴别，尤其是对直立性高血压患儿来说，血清25-羟维生素D水平具有非常高的预警作用。

参考文献：

[1]潘秀花，李小妹，荣成智，等.儿童血清25-羟维生素D水平调查[J].广西医学，2018，40（5）：585-587.

[2]中华医学会儿科学分会心血管学组，《中华儿科杂志》编辑委员会，北京医学会儿科学分会心血管学组，中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会.儿童晕厥诊断指南（2016年修订版）[J].中华儿科杂志，2016，54（4）：246-250.

[3]孙小焕，邹润梅，罗雪梅，等.学龄期直立性高血压患儿25-羟维生素D水平变化[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33（1）：32-35.

[4]蓝叶彬，郑建方，陈东红，等.儿童25-（OH）维生素D及钙水平调查分析[J].浙江临床医学，2018，20（11）：1880-1881.

[5]姚丛月，石祥奎，李华，等.血清维生素D水平与儿童咳嗽变异性哮喘的相关性研究[J].蚌埠医学院学报，2018，43（9）：1154-1155.

[6]杜军保，陈捷.不断提高儿童功能性心血管疾病诊治水平[J].中华儿科杂志，2015，53（1）：3-5.

[7]董湘玉，董童.儿童直立不耐受与钙代谢调节机制研究进展[J].中华实用儿科临床杂志，2018，33（1）：13-17.