以肝功能异常为首发表现的肾癌一例

赵超宇 张建华 郭强

【摘 要】副肿瘤综合征指因肿瘤的存在产生间接或远隔效应引发的各种临床表现，而并非由肿瘤直接蔓延、浸润、压迫、转移入某器官所产生的相应症状。Stauffer综合征是副肿瘤综合征之一，是指肾癌患者出现肝功能异常而无肝转移证据。本文将介绍一例以谷氨酰移酶升高为主的Stauffer综合征，并进行相关文献复习及讨论。

【关键词】Stauffer综合征;副肿瘤综合征;肾癌

【中图分类号】R730.59【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）06--02

检查结果：肝功能：ALT：50U/L，AST：45U/L，ALT/AST：1.11，ALP：265U/L，GGT（谷氨酰移酶）：786.5U/L。乙肝两对半提示：HBsAb：6.00 IU/L，HBeAb：28.80Inh%，HBcAb：5.30COL。凝血功能：FIB：7.32 g/L。CA153、CEA 、AFP 、铁蛋白、T-PSA、CA125、CA199、艾滋、梅毒、丙肝初筛等未见异常。入院当天即行急诊手术治疗，术程顺利。

因肝功能提示GGT显著升高、FIB升高，GGT较正常值升高约10余倍，但患者无黄疸表现，无腹痛及发热，无其他特殊不适。请肝病科会诊诊断：肝功能异常查因;药物性肝损害？并进一步完善甲肝、戊肝、HBV-DNA、ANA、ENA、铜蓝蛋白、肝纤四项，结果均未见异常。遂予进一步完善肝胆脾胰彩超未发现肝胆疾病，反而偶然发现肾脏肿物。进一步行腹部MR提示：1.右肾占位病灶，考虑肾Ca;2.右侧肾上腺结节灶，腺瘤可能大，转移待排;请结合临床。左侧肾上腺稍粗，增生可能;3.肝右叶小囊肿;脾脏内异常信号灶，铁质沉着？4.右肋弓下小脂肪瘤。见图1。

患者遂转泌尿外科行“腹腔镜右肾癌根治性切除术”，手术顺利，术后病理：（右肾）肾癌根治标本：透明细胞性肾细胞癌伴灶状梗死（梗死区<肿瘤体积10%），体积9.5x7x4.5cm，2016WHO/ISUP分级2级，见可疑脉管癌栓，未见明确神经侵犯，肿瘤侵透肾被膜达肾周脂肪，未累及肾盂及肾窦，输尿管及肾动、静脉断端未见癌。肿瘤免疫组化结果：CD10（+）、CK8（+）、EMA（+）、Ki-67（<5%+）、P53（全-）、Vimentin（+）。（肾上腺）形态符合肾上腺皮质腺瘤，体积2x1.5x1.5cm，未见明确包膜及脉管侵犯，未见癌。

讨论：

该病人因“肛周脓肿”入院，入院时并未能给予更多的关注在肝功能异常上，考虑到脓肿局部炎症反应也可导致凝血功能及肝功能异常，仅仅予术后加做肝胆脾胰彩超，但肝胆彩超结果并未见异常。在该诊治环节上，非专科疾病医生极易忽略，容易导致漏诊医疗事故，给患者的生命健康造成不利。同样在2016年肖欣等人[1]也报道过一例以肝功能长期异常为首发表现的Stauffer综合征，其误诊时间长达4年。

该病患的症状是典型的Stauffer综合征，即肾癌患者出现的非转移性肝功能损害，属于副瘤综合征的一种，该綜合征于1961年由Stauffer首次报道，虽然发现较早，但国内外对其的临床研究却非常少。很多临床医生往往对该异常表现缺少敏感性，肝病科医师会诊见到肝功能异常就专注于肝脏检查，开具繁复的肝脏检查项目，不但可能造成肾脏肿瘤的漏诊，还增加了患者的经济负担。

Stauffer综合征指肾癌患者出现肝功能异常， 而临床上没有肝脏转移的证据。该征的病因尚不明确，国内外对其众说纷纭，以肾癌激素异常分泌、细胞因子及免疫反应、微转移机制为主，但是目前由于缺乏肯定的临床研究，尚无法得到统一。本例中的患者肝功能异常表现为谷氨酰移酶（GGT）显著升高，而GGT主要存在于干细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢，血清中的GGT主要来自肝胆系统，但肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，因此不能排除GGT升高是由于肾癌导致肾脏释放过多谷氨酰移酶的可能性。临床上GGT升高的解释主要有：急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、肝内外胆管梗阻等，并没有关于Stauffer综合征的解释。而《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》上对于GGT升高的解释则更加简单：主要见于肝胆胰疾病[2]。然而，国内外研究显示Stauffer综合征的发生率为14.2%-17.3%[3]，因此，笔者建议对于肝功能检验结果异常的解释，应当增加Stauffer综合征的可能性，有助于帮助临床医生排除更多严重疾病，避免漏诊误诊。同时，肝功能结果对于Stauffer综合征的肾癌患者预后具有一定的指导作用。1965年Lemmon等[4]的研究表明，术后肝功能检查结果恢复正常的患者， 其1年生存率可达88%;而术后肝功能无改善的患者， 其1年生存率仅为26 %。笔者认为伴有Stauffer综合征的患者应当将复查肝功作为一项必要的检查，有利于提早发现肿瘤的复发及转移。

参考文献

肖欣，吴广利，侯敏，张燕，程宪永，邹雪飞，李静，屈冬冬.以肝功能长期异常为首发表现的Stauffer综合征1例[J].肝脏，2016，21（01）：81.

贾继东，程留芳，许建明，陈成伟，宋育林，于乐成.常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识[J].中华保健医学杂志，2010，12（03）：161-168.

Stauffer M H.Nephrogenic hepatosplenomegaly[J].Gastroenterology，1961，40 -694.

Lemmon W T Jr，Holland P V， Holand J M.The hepatopathy of hypernephroma[J].Am J S urg，1965，110：487-491.