江苏省12～15岁中学生牙周健康状况抽样调查

肖 滢，刘怡然，沈 红，仇颖莹，沈家平

2017年全球疾病调查结果显示，口腔疾病与头痛是全世界最常见的两种疾病[1]。而牙周病是世界范围内最普遍的口腔健康问题之一，也是造成牙齿脱落的主要原因[2]。不仅与口腔卫生情况有关，也与一些慢性系统性疾病相关。在全球疾病调查中，重度牙周炎被列为世界流行率最高的第六大疾病，影响了约7.43亿人，在过去的20年里，全球牙周病的治疗压力迅速增长，治疗费用极高，可能成为个人和医疗保健系统的主要社会经济负担[3]。12～15岁中学生处于口腔健康态度和行为建立的时期，形成的口腔卫生保健习惯将影响终身。

为了解江苏省中学生的牙周状况，并对牙周病的发展趋势进行监测，本次研究参照WHO《口腔健康调查基本方法》(第5版)[4]和全国第四次口腔健康流行病学调查方案，于2015—2016年对江苏省12～15岁年龄组的中学生进行了抽样调查，研究其牙周健康状况，为进一步开展中学生口腔保健工作、制定公共口腔健康政策提供依据。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象和抽样方法

1.1.1 调查对象 调查对象选择江苏省城乡人群的常住人口，即年龄按调查当月计算，在当地居住达到6个月以上。抽样调查12、13、14、15岁在校中学生。

抽样设计：抽样采用分层多阶段等容量随机抽样的方法，由国家疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心(国家疾控中心慢病中心)及各省疾控中心共同负责。

第一歩抽取调查区/县，以区/县为初级抽样单位，按照国家统计局公布的2010年全国人口统计资料，利用概率比例规模抽样(PPS： probability proportionate to size sampling)，在江苏省所有区/县中随机抽取常熟、京口、铜山、亭湖四个区/县；其中常熟、铜山代表农村，京口、亭湖代表城市。第二歩抽取调查学校，收集四个调查区/县的中学名单，分别从每个区/县中随机抽取3所中学，共12所中学。第三步抽取受检者，在抽取的中学中各年龄组均从(1)班开始逐班登记，直到每个年龄组样本量满足要求，共抽取3 914名受检者，其中各年龄组性别、区域分布情况见表1。

表1 12～15岁年龄组性别、区域分布情况

1.2 调查内容和方法

口腔检查内容、标准：检查全口牙齿牙龈出血、牙石、牙周袋深度及附着丧失(每一颗牙以最重情况记分)。其中12、13、14岁年龄组仅检查牙龈出血、牙石，15岁年龄组检查牙龈出血、牙石、牙周袋深度和附着丧失。计分方法如表2。

表2 牙周检查指标与计分方法

牙周检查方法：牙周检查严格按照WHO《口腔健康调查基本方法》(第5版)和国家卫生计生委行业标准《口腔健康调查的检查方法》对中学生进行牙周检查。在人工光源下，使用CPI(community periodontal index)探针平行于牙面长轴，球部顶端顺应牙根表面解剖轮廓作小幅度上下提拉移动探查牙周情况，并计算人均牙数(如：有牙龈出血的人均牙数=有牙龈出血的总牙数/受检人数)与检出率 (如：牙龈出血的检出率=有牙龈出血的总人数/受检人数×100%)。

1.3 质量控制

检查者为从事口腔临床工作3年以上，具有口腔执业医师资格的医生，调查前接受了标准考官组的理论和临床考试培训，进行牙周袋深度的标准一致性检验，kappa值均高于0.6。记录员由经验丰富的医师和护士担任，且保持不变。

调查开始前制订调查流程，整个调查过程中使用统一的检查器械，检查者和记录者始终统一。

1.4 资料分析

利用Epidata 3.1建立数据库，将口腔调查表及问卷调查表数据进行双轨录入，数据逐一核对，进行补充和修订。数据统计分析使用SPSS 22.0。以牙龈出血、牙石、牙周袋以及附着丧失的人均牙数以及检出率表示恒牙牙周情况。采用非参数检验分析人均牙数，采用卡方检验分析检出率的差异。

2 结 果

2.1 江苏省12～15岁中学生牙龈出血及牙石检出情况

12～15岁年龄组中学生3914例受检者中共有3 510例牙龈出血，总牙龈出血检出率为89.68%，城、乡牙龈出血检出率分别为91.95%、87.44%，男、女牙龈出血检出率分别为89.10%、90.25%，其中城市牙龈出血检出率显著高于乡村且具有明显统计学差异(χ2=21.515，P<0.001)，女性牙龈出血检出率较男性而言稍高，但差异无明显统计学意义(χ2=1.387，P=0.239)。该年龄段学生人均有牙龈出血的牙数为7.82，城乡分别为8.52、7.13，男、女分别为7.80、7.84，城乡间有显著性差异(P<0.001)，男女间无明显差异。总体的牙石检出率为84.59%，城、乡分别为87.62%、81.62%，差异有明显统计学意义(χ2=27.047，P<0.001)，男女有明显统计学意义(χ2=10.847，P=0.001)。具体见表3。

表3 江苏省12～15岁中学生牙龈出血、牙石情况

与同组男性相比，*：P<0.05，**：P<0.01；与城市组相比，△：P<0.05，△△：P<0.01

2.2 江苏省15岁中学生牙周袋及附着丧失情况

15岁年龄组中学生972例受检者中共有16例有牙周袋，总牙周袋检出率为1.65%，城、乡牙周袋检出率分别为2.52%、0.81%，男、女牙周袋检出率分别为1.85%、1.44%，其中城市牙周袋检出率高于乡村且具有明显统计学差异(χ2=4.375，P=0.044)。该年龄段学生人均有牙周袋的牙数为0.04，城乡分别为0.06、0.02，男、女均为0.04，城乡间有明显差异(P=0.037)，男女无明显差异。总体的附着丧失检出率仅为0.21%。具体见表4。

表4 江苏省15岁中学生牙周袋、附着丧失情况

与同组男性相比，*:P<0.05，**:P<0.01；与城市组相比，△:P<0.05，△△:P<0.01

2.3 江苏省15岁中学生牙周健康情况

本文将全口无牙龈出血、牙石、牙周袋及附着丧失视为牙周健康。如表4，总体的牙周健康率仅为8.54%，其中城乡分别为6.50%、10.51%，男、女分别为10.49%、6.58%，城市牙周健康率低于乡村且具有明显统计学差异(χ2=4.992，P=0.029)。

2.4 江苏省12～15岁中学生不同牙位牙周情况

在图1、图2中可见12～15岁年龄组中学生不同牙位牙龈出血、牙石检出率。其中牙龈出血主要发生在第一磨牙，且上、下颌间牙龈出血检出率无明显差异。牙石主要分布在第一磨牙以及下颌切牙，特别是下颌中切牙有67.38%检出牙石。出现牙周袋的牙数很少，主要集中在磨牙，特别是上颌第一磨牙。而附着丧失仅在三颗牙中出现，为两颗下颌切牙及左上颌第二磨牙。

图1 江苏省12～15岁中学生不同牙位牙龈出血情况

图2 江苏省12～15岁中学生不同牙位牙石情况

2.5 江苏省12～15岁各年龄中学生牙龈及牙石检出情况

随着年龄的增长，受试者的牙周状况逐渐加重。12岁、13岁、14岁和15岁青少年牙龈出血的检出率无明显差异，从89.05%到91.46%，相应的牙龈出血平均检出牙数明显增加，从7.15到8.82(P<0.05)。12岁至15岁组中牙石的检出率随着年龄的增长显著增加，由79.75%增加至90.02%(P<0.05)，相应的牙石平均检出牙数也明显增加，从5.31到8.82(P<0.05)(图3～4)。

图3 12～15岁中学生不同年龄牙龈出血及牙石平均检出牙数

图4 12～15岁中学生不同年龄牙龈出血及牙石检出率

3 讨 论

2016年全球疾病调查表明世界上超过一半的人口遭受口腔疾病的影响[5]。牙周炎的患病率很高，全球约10%的人口受到严重牙周炎的影响[2]。本次研究是第四次全国口腔流行病学健康调查的一部分，对江苏省12～15岁中学生的牙周状况进行了调查。12～15岁青少年牙龈出血、牙石检出率较高。超过80%的患者没有满意的牙周状况，牙周健康状况随着年龄的增加而加重。12～15岁的中学生处于青春期，是从混合牙列向恒牙列过渡的关键时期，决定了成年期的口腔健康状况。加强青少年口腔健康意识和改变青少年口腔健康行为的具体行动应作为未来公共口腔健康教育的一部分加以考虑。

在2005年全国口腔健康调查中，仅选择12岁儿童作为青少年的研究对象，而15岁是评估青少年牙周状况的标准年龄组[6]。因此，在2015年的调查中增加了15岁年龄组，以获取牙周袋及附着丧失的相关信息。此外，还包括了12～15岁儿童的牙龈出血和牙石状况。

12岁中学生牙周健康状况与10年前对比未见好转，牙龈出血检出率从48.36%增加到89.16%，牙石检出率从65.53%上升到79.75%。不论是男生还是女生牙周状况都变得更加严重[7]。牙龈炎是牙周疾病最常见的表现形式，其临床症状是牙龈出血、水肿、充血以及渗出液和牙结石的存在，并且可能从儿童时期就出现在口腔环境中。牙石是沉积在牙面钙化的菌斑及沉积物，其与牙周病的发生、发展的关系已得到明确的证明。它被认为是日常口腔卫生维护不良的结果，在牙周病的发生发展中起着重要作用[8-9]。如果不及时治疗，这种牙周病可能会发展成牙周炎，并可能导致牙齿脱落，从而使患者变得容易受到细菌的侵害，甚至造成潜在的多器官系统性影响[10]。牙龈出血和牙石的高检出率表明我省需要改进口腔卫生指导，加大牙周健康宣传力度，并进行更多的常规牙周检查和洁治。

与全国及其他国家的调查结果相比，江苏省牙龈出血和结石的检出率(89.68%和84.59%)偏高。第四次全国口腔流行病学调查全国牙龈出血和结石的检出率分别为61.00%和67.30%[11]，厄瓜多尔基多12岁儿童牙龈出血和结石的检出率分别为92.00%和69.90%[12]，另一项流行病学研究显示立陶宛18岁青少年中有77.1%在探查时表现出牙龈出血、龈上龈下结石和浅牙周袋[13]。尽管上述各项研究的年龄组并不完全相同，但其牙周情况明显好于我省，表明我省青少年牙周病预防意识淡薄，需要加大口腔健康教育力度、实施有效的预防措施并长期关注青少年个体口腔保健情况。在最新的《中国慢性病防治长期规划》(2017—2035)中也指出，学校应加强对青少年的口腔健康教育[14]。

青少年牙周状况与性别密切相关，该调查显示男性牙石检出率明显高于女性。在其他各国的研究中也观察到了这种显著的性别差异[15-16]，女性的牙周情况更好，可能因为女孩对口腔健康有更好的认识，且女孩有更好的刷牙习惯。

15岁年龄组是WHO推荐评估青少年人群牙周炎患病情况的年龄段。本次调查结果显示15岁人群浅牙周袋和附着丧失的检出率分别为1.65%、0.21%，明显高于广州省2005年15岁中学生牙周袋和附着丧失的检出率(0.52%和0.10%)[17]，但低于全国15岁人群浅牙周袋和附着丧失的检出率(6.5%和0.5%)[18]。且15岁年龄组相较于近年波兰的调查结果(浅牙周袋的检出率为2.8%)也偏低[19]。

Albandar等2002年荟萃世界各地关于青少年牙周炎流行情况，分析结论为青少年牙周炎患病率在北美为2.0%～5.0%，南美为40%～80%，西欧为1.0%～3.0%,非洲为10.0%～20.0%，亚洲为50%～80%。由此可见，广东省15岁青少年牙周炎处于较低流行水平。

本次抽样调查中，江苏省12岁、13岁、14岁和15岁中学生各年龄组间牙龈出血检出率无明显差异，而牙石检出率随年龄的增长而增加，差异有高度显著性。从结果可以看出，牙龈出血检出率及牙石检出率均以15岁年龄组最高。这说明，牙周病严重程度随年龄增长而加重[20]。本次研究显示乡村牙周情况优于城市，可能与当地饮食习惯有关。然而更多的研究表明牙周病的分布和发病率差异很大[17]，其差异原因还需要进一步研究。

本次口腔流行病学调查以学校为单位，调查过程严格遵循WHO制定的龋病检查标准，参与人员(检查员和记录员等)均需进行严格培训和标准一致性检验，使得调查结果更准确、在未来的研究中具可比性。

综上所述，江苏省中学生牙周健康情况不容乐观，需要各部门的通力合作，包括决策者、口腔卫生专业人员和一般人群，在学校组织口腔健康促进活动，在社区采取改善青少年口腔健康的行动[21]，加强青少年对牙周疾病的重视程度。