医联体模式下护士在前列腺特异抗原异常患者系统化管理中的实践

梁静 陈慧 李萍 邱雪峰 赵晓智 郭宏骞

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏 南京 210008)

前列腺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国男性前列腺癌发病率虽然较欧美国家低，但是近年来呈现明显上升趋势[1]。对高危人群进行前列腺癌筛查，发现早期前列腺癌患者并予以积极治疗，是改善我国前列腺癌患者预后的重要手段[2]。我中心自2018年开始与医联体社区医院合作，开展前列腺特异抗原(PSA)筛查活动，让专科护士与社区医生对接，建立顺畅的转诊路径，并让专科护士参与到前列腺疾病的诊断中来，减轻了专科医生的负担，且提高了就诊者的满意度。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用整群抽样的方法，选取2018年1月1日-12月31日，在16家社区卫生服务中心接受PSA筛查，且PSA>4，由社区医生转诊至我中心的男性就诊患者209例作为研究对象。患者自愿参与本研究，且积极配合。共调查209例患者，年龄48～91岁，平均年龄(70.76±7.933)岁。专科护士资料：女性，40岁，本科学历，主管护师，从事泌尿外科护理工作17年，正接受开业护士的培训。

1.2方法

1.2.1专科护士对接社区医生 社区体检居民一旦发现PSA增高，由社区医生通知居民就诊，并给予办理转诊手续。社区医生将该居民的健康资料，通过微信发送给专科护士。由专科护士通过电话联系该居民，提供相关咨询，并约定就诊时间。专科护士将PSA异常者的资料进行登记整理，以便随访。专科护士还要负责将就诊者的诊断及治疗结果，及时反馈给社区医生。

1.2.2专科护士参与诊治 为保证社区PSA异常者能够快速、迅捷地转诊，方便患者就医。我中心设立社区居民健康管理办公室，与专科医生的诊室相邻，由泌尿科专科护士接待社区转诊患者。专科护士接诊的工作内容为：(1)为就诊者提供咨询服务和PSA报告的详细解读，包括：PSA筛查的目的、PSA指标异常的意义、下一步诊疗的内容、饮食生活指导等。(2)询问病史并进行全面的评估，包括：年龄、既往病史、家族史、国际前列腺症状评分(IPSS)、用药史等。(3)将就诊者的全部资料提交给专科医生，在专科医生的指导下，帮助需要进一步检查的患者预约前列腺磁共振检查，交代磁共振检查的注意事项，并约定下一次就诊时间。(4)向患者解释磁共振检查的结果，进行报告的判读。(5)遵医嘱帮助需要行前列腺穿刺活检术的患者预约床位，并做好解释工作，包括：穿刺检查的必要性，穿刺检查的方式、时间、费用，穿刺检查后的不良反应、饮食生活指导等。(6)病理报告的解释及判读。(7)全程心理护理。

1.2.3定期随访 专科护士根据不同的情况为PSA异常者提供电话随访服务。对于PSA异常但拒绝接受进一步检查的人群，每3个月随访一次；对于PSA异常而穿刺结果为阴性的人群，每年随访一次。随访内容为：提醒该人群进行PSA复查，并对其问题进行解答，对于有下尿路症状的患者进行相应的生活及用药指导。对于经穿刺确诊为前列腺癌的患者，专科护士为其建立“前列腺癌随访手册”，建议患者按要求进行复查及随访，随访内容为：内分泌治疗、放疗及化疗的用药情况、治疗效果及不良反应的管理；前列腺癌根治术后的尿控及性功能恢复情况及PSA、磁共振、骨扫描等的复查情况。

1.3研究工具 (1)专科医生访谈：采用半结构化访谈的方法，事先拟定好访谈提纲，遵循知情同意的原则，录音笔进行录音，时间不限，以信息饱和为前提，共访谈2名医生，每人访谈2次。医生访谈提纲：您觉得专科护士参与门诊对PSA异常者接诊对您的工作有哪些影响；您感觉患者在对PSA异常者接诊的过程中，专科护士应该关注什么？(2)患者满意度调查：采用自制门诊患者满意度调查问卷对患者进行调查，本问卷在循证文献[3-4]的基础上，并结合本院门诊实际情况制定门诊患者满意度调查问卷，包括患者的一般资料和患者满意度两部分，一般资料包括年龄、学历、PSA程度等。患者满意度包括：就诊流程、就诊环境、服务态度、专业技术、心理疏导、健康指导、解读报告等7个维度，共20个条目，每个条目采用Likert 5级评分，依次为非常满意=5分，比较满意=4分，一般=3分，不太满意=2分，非常不满意=1分。分数越高，满意度越高，最高分为100分，最低分为20分。对52例患者进行预试验，测得Cronbach′s α系数为0.76； 5名专家(泌尿科主任医师1名，泌尿科主管护师1名，副主任护师1名，社区主任医师2名)进行评价，测得内容效度指数为0.81。

1.4资料收集 由研究者采用现场发放问卷的方法，严格按照纳入标准和排除标准选择调查对象，问卷填写完成后立即收回，及时检查问卷有无遗漏部分或模糊选项，保证收集资料的准确、有效和完整。 本研究共发放209份问卷，收回209份，有效率为 100%。

2 结果

2.1就诊者基本资料分布 本研究共有6 889人参加了社区居民PSA筛查活动， PSA异常(PSA≥4)者共计819例，其中有209例患者选择至我中心进行进一步检查。就诊者PSA分布情况，4

2.2医生半结构化访谈结果 主题一：专科护士参与对社区PSA异常者的接诊，是一种医护共同合作为社区患者解决问题的新形式。医生A：“专科护士可以有时间更细致的跟患者沟通，做好诊治工作的解释，病人更容易配合。”医生B：“专科护士参与到门诊工作后，我对患者的问诊时间大为缩短，以前来不及完成的前列腺IPSS评分现在就可以由护士很好地完成，让我对患者的排尿情况有了更直观的了解。”主题二：专科护士的理论知识有待于进一步提高和就诊流程有待进一步优化。医生A：“专科护士的临床实践能力毋庸置疑，如果能掌握一定的专科医疗知识，如磁共振摄片的判读、诊断流程的实施和治疗方案的制定等，对患者的诊治过程会更具有科学性和意义。”医生B：“专科护士如果能像国外的开业护士那样，在一定的权限范围内，帮助就诊者开具检查单，会更加优化患者的就诊流程。”

2.3患者满意度分析 在就诊过程中对专科护士满意度方面，整体而言，就诊者对就诊的流程，环境、专科护士的服务态度、专业水平及所提供的护理服务都是满意的。其中对护士给予的心理疏导、健康指导及报告的解读满意度特别高，平均值均>4.90,对就诊流程的满意相对较低。具体见表1。

表1 社区居民PSA异常就诊者对专科护士满意度分析

3 讨论

3.1专科护士与社区医生对接完善了专科—全科联合的前列腺疾病管理平台 我院自 2016 年起进行医联体的探索，目前已与 32 家医院建立了合作关系。2018年起，我中心针对医联体社区开展“前列腺管培一体化学习班”，每个季度组织学习交流一次。在社区体检中加入免费PSA检查，发现异常的病例，由社区医生首诊，必要时转诊至我中心就诊。利用微信，进行沟通指导与合作。有研究[5]表明，国内医联体的信息化建设滞后，上下转诊主要以传统的转诊单和电话、信息双向沟通为主，无法及时查看、传递和更新信息。而专科护士与社区医生对接，实现了转诊患者的预约就诊及完善了对患者病史资料的收集。

3.2专科护士加入诊治活动有利于医护协作，促进患者全程管理 英国泌尿科护士门诊的出现已经在前列腺疾病的治疗诊断中起到了重要的作用[6]。专科护士加入PSA异常者的诊治活动，减轻了医生的工作量，并与临床医生真正实行有效的互补。访谈结果显示，专科护士参与门诊工作，已成为一种医护合作高级护理实践的新形式，专科医生可以更全面的了解患者的病史资料及症状评分，同时由于专科护士耐心细致的解释工作，患者也更配合专科医生的诊治工作。

3.3专科护士提供的精细化护理有利于提高患者满意度 患者的满意度评价是评价医疗机构和医务人员诊疗活动结果及诊疗服务质量的指标之一[7]。社区居民PSA异常者对专科护士满意度调查结果显示，就诊者对调查表中7个方面的内容均满意。其中，对就诊环境(4.77±0.425)分、专科护士的心理疏导(4.94±0.242)分、健康指导(4.98±0.137)分、解读报告(4.90±0.317)分、服务态度(4.87±0.381)分、专业水平(4.85±0.411)分的评分较高，说明就诊者对社区就诊者接待室的环境及专科护士提供的精细化护理服务均非常满意。原因是专科护士根据就诊者的症状提供了个性化的健康指导护理；根据就诊者表现出的心理问题，提供了有针对性的心理疏导，患者的需要得到了及时解决和满足，从而保证了就诊者可以获得优质的医疗护理服务。而就诊流程(4.14±0.527)的评分相对偏低，说明患者对就诊流程相对欠满意，分析原因就诊者除了要在专科护士接待室接受问诊，还要去医生诊室开具相关的检查单，而医生诊室排队人很多，患者等待时间较长。

3.4成本-效益分析 PSA筛查可以帮助居民早期发现前列腺癌，具有良好的社会效益。专科护士加入门诊，可以方便社区患者转诊，提高医院就诊量，节省专科医生对患者的诊治时间，具有良好的经济效益。

4 小结

随着前列腺癌发病率的不断增长和各地前列腺癌筛查活动的开展，PSA异常发生率的不断增高，社区卫生服务中心的对前列腺癌的诊断能力普遍不理想[8]，而有限的泌尿专科医生已不能满足就诊社区居民的需要。本研究显示，目前专科护士参与门诊作为一种高级护理实践的新形式，缩短了专科医生对就诊者的平均看诊时间，减轻了医生的负担；同时由于专科护士的护理活动，增加了专科医生对就诊者病史的了解，提高了就诊者的满意度和对诊疗活动的配合度。

但在研究中发现，专科护士存在对诊疗知识掌握不够全面和就诊流程欠优化等不足；因此，加强对专科护士的培训，优化就诊流程，是在今后的工作中需要关注的两大内容。开业护士在欧美国家已行之多年，其提升服务品质与降低医疗成本的效益备受肯定[9-10]，值得我们借鉴。已有研究[11]认为，医生与高级执业护师合作模式可以改善患者结局，如减少等待时间、缩短疗程、降低成本。我国台湾地区已立法规定，专科护理师(开业护士)可以在医嘱或医师指示下开立检验、检查申请单[12]。我院已开展了对开业护士的培训与实践活动，可以帮助专科护士掌握全面的医疗护理相关知识。希望内地尽快制订相关法规政策，使开业护士的概念和执业范畴能够得到明确。

综上所述，这种泌尿专科医生与专科护士共同参与的社区前列腺癌早期筛查工作新模式整合了医疗与护理资源，让患者的需求能够得到满足，非常值得借鉴推广。