血小板抗体检测的多中心临床应用调查
——基于中国10家单位的2338例病例对照研究

黄雪原 陈秉宇 周明 马现君 陈静 许红 蔡丹 胡俊 谢毓滨 桂嵘 王勇军

人类血小板表面抗原系统复杂，主要分为两类：①血小板自身特有的抗原，如糖蛋白（glycoprotein，GP）、人类血小板抗原（human platelet antigens，HPA）等；②与其他组织或细胞共有的抗原，如人类白细胞抗原（human leucocyte antigens，HLA）[1]，ABO血型抗原[2]。无论是自身抗原或者共有抗原，都能够刺激机体产生免疫反应，从而产生大量血小板抗体，引起血小板输注无效等不良反应[3]。由血小板表面不同抗原决定簇引起的血小板抗体的产生可引起复杂的免疫相关性疾病，例如血小板输注无效、FNAIT、流产、免疫性血小板减少症等。主要分为针对ABO血型抗原的抗体，抗-HLA和抗-HPA三类。随着患者输注血小板次数或者输注量的增加，体内血小板抗体水平上升，引起输血相关不良反应的概率随之升高[4]。基于此，血小板抗体检测对于血小板的安全输注十分重要。

目前的血小板抗体检测方法主要有：①基于血清学的检测方法：如血小板免疫荧光试验（PIFT）、固相红细胞粘附血小板抗体检测法（SPRCA）、单克隆抗体特异性血小板抗原捕获法（MAIPA）、流式细胞术（FCM）等。②基于基因学的检测方法。其中基于血清学的血小板抗体检测方法SPRCA目前应用最广。

本研究对全国10家单位不同疾病患者的血小板抗体相关检测数据及其临床表现进行了病例对照研究，探究血小板抗体检测结果与相关疾病之间的关系，探究血小板抗体检测在输血中的意义。现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 选择全国9家三甲医院及1家血液中心（中南大学湘雅三医院、中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院、湖南省妇幼保健院、湘潭市中心医院、浙江省人民医院、河北医科大学第三医院、山东大学齐鲁医院、石家庄市第四医院、湖南省血液中心）2018年7月1日～2019年6月30日进行血小板抗体检测的住院患者，通过电子病历系统、LIS系统收集患者人口学、临床及实验室资料。排除标准：①输注血小板24 h后未检测血小板计数的病例；②缺乏婴儿资料的孕产妇病例。

2 试剂与仪器 本研究进行的血小板抗体检测方法为SPRCA，血小板抗体检测采用的试剂盒为长春博德生物技术有限责任公司生产的血小板抗体检测试剂盒或Sanquin血小板抗体检测试剂盒。主要仪器与耗材包括平板式离心机、一次性塑料移液器、37℃孵育器。

3 实验方法 固相凝集法的操作严格按照长春博迅血小板抗体检测试剂盒或Sanquin血小板抗体检测试剂盒使用说明书进行。

4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行统计分析，连续变量采用t检验，分类变量采用方差分析和非参数秩和检验进行分析，P＜0.05表示结果有统计学意义。

结 果

1 血小板抗体检测情况 本研究共收集了全国10家单位共2 338例病例资料，平均年龄（47.07±20.06） 岁,男性占53.25%，女性占46.75%。进行血小板抗体检测的患者中，血液内科占27.42%，其次为产科，占20.43%，排名第三的为重症监护室（ICU），占4.55%。其中血小板抗体检测阳性的患者1 038例，血小板抗体检测阴性的患者1 300例，两组之间年龄、性别和科室分布差异均有统计学意义。与血小板抗体阴性组相比，血小板抗体阳性组女性所占比例较高，年龄较小，主要集中在血液内科和产科。其具体特征见表1。

表1 10家单位患者特征基线表

2 血小板抗体检测与血小板输注无效 由于血小板同种抗体的存在，一些慢性输血患者在血小板输注后未能达到适当的血小板计数增量（corrected count increment，CCI），这一现象被称为血小板输注无效。血小板输注无效指的是输注血小板24h后CCI＜4.5[5]。造成血小板输注无效的原因是多因素的，可能是发热、败血症、药物和脾功能亢进等非免疫因素导致的，也可能是由血小板抗体诱导的免疫反应导致的[6]。

本研究共收集1 965例进行血小板抗体检测并输注血小板的患者病例，其中血小板输注有效的患者360例，血小板输注无效的患者1 605例。在血小板输注有效组中平均年龄为（52.19±18.70）岁，平均住院天数为（24.38±38.00）天，而血小板输注无效组中平均年龄为（43.48±22.48）岁，平均住院天数为（25.17±20.10）天，两组间差异有统计学意义。这说明血小板输注无效更可能发生在较年轻患者中，且预后更差。

血小板输注无效组中血小板抗体阳性率为32.77%，高于血小板输注有效组的9.72%，P＜0.05。且80.62%的血小板输注无效患者曾有输血史，显著高于血小板输注有效患者的65.00%，P＜0.05。在血小板输注无效组中平均需要输注（18.82±37.71） U的血小板，而血小板输注有效平均输注血小板总剂量仅为（1.62±2.09） U，P＜0.01。其中分别有2.18%和2.12%的血小板输注无效患者在输血前有脾亢和发热症状（体温＞37.3℃），而只有0.28%和0.28%的血小板输注有效患者伴有相应的临床症状，差异有统计学意义，P＜0.01，见表2。血小板抗体阳性与发生血小板输注无效相关，说明血小板抗体检测对于识别患者是否会发生血小板输注无效具有重要意义。然而目前患者在输注血小板前没有常规进行血小板抗体检测。

在血小板抗体阳性的案例中，我们收集到192例进行了血小板交叉配合，45例未进行交叉配合。其中34例（17.71%）进行了血小板交叉配合后血小板输注有效，而仅有3例（6.67%）未进行血小板交叉配合的抗体阳性患者输注有效，P＜0.05。说明血小板交叉配合输注有助于减少血小板输注无效的发生。

表2 血小板输注无效和有效组的特征值及血小板抗体阳性率

3 血小板抗体检测与孕产妇 FNAIT是由胎儿或新生儿血小板上存在的父系抗原对母体免疫系统致敏引起的。这些针对胎儿抗原的母体IgG抗体穿过胎盘并通过单核细胞介导胎儿血小板的清除，导致免疫性血小板减少症，表现为皮肤出现小出血点，约10%的FNAIT病例出现严重的颅内出血（ICH）[7-9]。其在机制上与胎儿/新生儿溶血病（HDFN）类似，但与HDFN不同的是它可以在第一次妊娠中发生。

目前，FNAIT的诊断依赖于新生儿出生后的临床症状，缺乏对FNAIT的产前筛查，胎儿免疫性血小板减少症仅可通过侵入性经皮脐带血取样检测，其对母亲和胎儿都有损伤。大多数FNAIT病例仅在免疫性血小板减少症胎儿出生后才被发现[10]。因此，对这种情况的早期识别以及敏感的抗体检测诊断方法对于预防严重的免疫性血小板减少症及降低其在妊娠中的出血风险至关重要。

10家单位的病例中，孕妇有473例，发生FNAIT的有18例，所有发生FNAIT患儿的母亲血小板抗体检测均为阳性，其中17例并发新生儿颅内出血，而非FNAIT患儿的母亲血小板抗体检测阳性率为23.08%，FNAIT患儿母亲的血小板抗体阳性率显著高于对照组，提示对于血小板抗体筛查阳性的孕产妇，应高度警惕FNAIT的发生；两组之间年龄、住院天数、是否有流产史以及活产率之间无明显统计学差异。见表3。

表3 FNAIT孕妇和非FNAIT孕妇的特征表及血小板抗体阳性率

10家单位的病例中有4例流产，32例死胎。流产或死胎患者的血小板抗体检测阳性率为25.00%，61.11%的产妇曾有流产史；而活产组患者血小板抗体阳性率为12.59%，55.15%的产妇曾有流产史；两组之间年龄和住院天数无统计学差异；而流产或死胎患者血小板抗体阳性率显著高于对照组。见表4。4 血小板抗体检测与免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症是一种表现为血小板减少的自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。本研究收集了110例免疫性血小板减少症患者病例，53.63%的免疫性血小板减少症患者血小板抗体检测为阳性，而在对照组中血小板抗体阳性率为6.36%（P＜0.01），说明血小板抗体检测对于免疫性血小板减少症的辅助诊断具有重要意义。

表4 流产或死胎孕妇和活产孕妇的特征值及血小板抗体阳性率

讨 论

血小板抗体介导的免疫性血小板减少可能会导致血小板输注无效、FNAIT、流产、死胎和免疫性血小板减少性症等临床现象的发生，本研究探讨了血小板输注无效、FNAIT、流产、死胎和免疫性血小板减少症与血小板抗体之间的关系。

影响血小板输注效果的免疫因素包括抗-HLA和抗-HPA等。目前认为抗-HLA较抗-HPA在血小板同种免疫中更为重要，故研究多采用输注HLA匹配血小板来避免产生血小板同种免疫[11]。本研究发现血小板输注无效组的血小板抗体阳性率显著高于血小板输注有效组（32.77% vs 9.72%），提示血小板抗体与血小板输注是否有效密切相关，这与其他研究报道结果类似[12，13]。本研究的结果显示进行了血小板交叉配合的血小板抗体阳性患者血小板输注效果显著优于未进行血小板交叉配合的血小板输注患者（血小板输注有效率：17.71% vs 6.67%），这提示进行血小板交叉配合可以有效的减少血小板输注无效的发生概率。本研究还发现血小板输注无效患者曾有输血史的概率高于血小板输注有效的患者（80.62% vs 65.00%），说明反复输血可能会提高血小板输注无效发生的可能性。

FNAIT的发病率并不高，在1/1000～1/2000之间[9，14-16]，引起FNAIT的抗体85%为抗HPA-1a抗体[17]。母体血清中的血小板抗体对胎儿或新生儿血小板产生的免疫作用会导致FNAIT、ICH的发生甚至造成胎儿死亡。本研究通过收集孕产妇的血小板抗体结果发现，所有FNAIT患儿的母亲血清中均含有血小板抗体，而非FNAIT母亲血清中血小板抗体阳性率仅为23.08%。故对于血小板抗体检测为阳性的产妇，应高度警惕FNAIT的发生并作出相应的预防措施。因为本研究纳入的FNAIT病例仅有18例，所以即使所有FNAIT产妇血小板抗体检测均为阳性，也不能表示此方法是诊断FNAIT的金标准，应根据临床症状如出血点、颅内出血及是否出现血小板明显减少进行综合诊断。目前对于FNAIT的产前管理，研究人员建议应基于人群的产前抗HPA-1a抗体筛查以预防FNAIT严重并发症的发生[10]。国内有一项研究[18]报道抗HPA-5b（Brα）抗体是引起我国FNAIT的主要抗体，然而此项研究样本量过少，只有6例，并不能说明我国具体情况。故目前对孕产妇血小板抗体进行检测仍然是FNAIT产前诊断和预防的重要方法，且需要对FNAIT的血小板抗体类型进行更多的研究以优化产前管理。本研究发现在流产或死胎患者中血小板抗体阳性率显著高于对照组（25.00%vs12.59%），提示孕产妇血清中的血小板抗体与流产和死胎的发生相关。流产或死胎可能是由于母亲体内的血小板抗体中的抗-HLA诱导的[19]。其他研究也发现，在早期流产的孕妇中，血小板抗体阳性率为21.15%，远高于正常孕妇的3.66%[18]，且血小板抗体阳性率随妊娠次数的增加而升高[20]。基于以上研究，我们推断血小板抗体检测有助于此类疾病的早期诊断和预防。

免疫性血小板减少症是一种原发或继发因素产生血小板抗体导致血小板减少的疾病。血小板糖蛋白特异性抗体的检测是免疫性血小板减少症的辅助诊断方法[21]。本研究发现在免疫性血小板减少症患者中，血小板抗体检测阳性率为53.63%，远高于对照组的6.36%。故对于血小板减少的患者应进行血小板抗体检测以辅助诊断，具体诊断应结合临床症状、骨髓穿刺及其他实验室相关检查。

综上所述，本研究发现血小板抗体阳性与血小板输注、FNAIT、流产与死胎、免疫性血小板减少症相关。故建议：①血小板输注前应常规进行血小板抗体检测，以提高血小板输注疗效；②应将血小板抗体检测作为孕产妇产前检查的重要部分；③对于血小板减少查因的患者，可进行血小板抗体检测以辅助诊断。