以医联体为依托的居家康复对PCI术后患者心脏康复的作用

吴修辉 李汝红 张晓霞

【摘要】 目的 探讨以医疗联合体（医联体）为依托的居家康复对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者心脏康复的作用。方法 92例PCI术后患者， 采用随机数字表法分为对照组和试验组， 各46例。对照组给予常规出院指导和门诊随访， 试验组给予以医联体为依托的居家康复服务模式。比较两组干预后的焦虑情绪评分、满意度评分， 术后1年再狭窄率及心血管事件发生情况。结果 试验组患者的焦虑情绪评分（11.85±3.02）分低于对照组的（14.61±4.18）分， 满意度评分（91.89±5.03）分高于对照组的（87.11±4.39）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后1年， 试验组患者的再狭窄率为8.7%、心血管事件发生率为8.7%， 均低于对照组的26.1%、30.4%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 以医联体为依托的居家康复模式能够降低PCI术后患者再狭窄及心血管事件发生率， 同时改善患者焦虑情绪， 提高满意度。

【关键词】 医疗联合体;居家康复; 经皮冠状动脉介入治疗; 心脏康复

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.080

PCI是治疗心肌梗死的重要手段， PCI手术能重建大部分冠状动脉血管， 但术后也有再次发生心脏不良事件的风险， 因此提高PCI术后患者心脏远期康复具有重要意义。但在当前新医改医联体建设背景下， 如何科学、合理实施PCI术后心脏康复， 实现对患者利益最大化， 降低医疗成本， 本研究尝试以医联体为依托的居家心脏康复可行性， 为相关实践探索和政策制定提供决策依據， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年7月在社区卫生服务中心服务范围内签约服务的PCI术后患者92例作为研究对象。纳入标准：成功实施PCI治疗。排除标准：伴有肝、肺、肾等重要脏器功能障碍和恶性肿瘤患者;肢体运动或交流障碍患者。所有患者均对本研究知情同意并得到院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组， 各46例。试验组男26例， 女20例;年龄28～64岁， 平均年龄（48.6±6.9）岁。对照组男25例， 女21例;年龄24～66岁， 平均年龄（49.2±8.5）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 对照组给予常规出院指导和门诊随访。试验组给予以医联体为依托的居家康复服务， 为患者提供直接和长期延续康复服务， 以帮助患者及家属提高自我康复能力。具体措施如下。

1. 2. 1 康复团队和设备配备 包括三级医院心脏介入团队和设备;社区医院心血管专业医生和护士、运动治疗师、心理咨询和营养咨询师;设备跑步机、原地单车、运动平板心电图机、跳绳等健身设施。

1. 2. 2 面对社区和家庭以及住院患者设立健康教育讲堂 主题涉及症状管理与初步自救、安全用药、营养饮食、有效运动、危险因素控制、 戒烟、居家环境评估、社区资源利用、心理调适、规律睡眠等。以PPT课件形式向患者演示血管逐步走向狭窄及闭塞的演变过程， 告知支架置入可再通狭窄闭塞血管， 但不能改变致病因素， 术后康复训练和健康行为才是防治危险因素获得康复的关键。同时推出健康宣传手册和微信版知识宣教。

1. 2. 3 康复前评估 因冠心病突发性及严重后果， 如何评估患者是否适合社区和家庭康复是保证康复安全性和有效性的关键。需要三级医院主管医师结合病情、危险因素、运动习惯、实验室检查及心理评估等进行危险分层， 康复训练前进行专业、详细评估， 包括心功能、心肺运动测试、平板心电图、心理和营养等。评估居家环境和社会支持系统， 如利用各种医保和社会福利， 营造良好的社会支持氛围。了解患者家庭成员间的关系、经济来源， 鼓励多与家人、亲戚朋友、医护人员沟通以提供较多资金、技能、信息及劝告等情感和经济支持。

1. 2. 4 运动锻炼 有研究显示运动是心脏康复程序的核心， 个体化康复运动训练指导以及综合康复指导可明显降低患者的血糖、血脂水平， 提高生活质量[1]。在制定运动计划时， 需要综合患者病史、体格及实验室检查进行评估及危险分层， 观察运动中是否产生心慌胸闷等不适。术后24 h内绝对卧床休息， 指导患者深呼吸训练增强心脏振动， 增加胸内压力， 起到按摩心脏的作用。股动脉穿刺者协助患者床上进食和排便等， 并进行肢体、关节被动活动。术后第2 天患者在床上进行四肢主动活动， 协助患者在床旁完成洗漱、去卫生间排便等自理活动， 指导患者在日常生活中每日定时深呼吸训练， 改善呼吸功能和心功能。术后3～5 d指导患者低强度活动， 如在病房缓慢步行、上下楼梯等。病情平稳者转入社区医院进行有氧耐力、抗阻力、柔韧性和平衡性训练， 每周进行3～5次心电、血压监护下的中等强度的有氧运动如步行、慢跑、骑自行车、跳健身操等。在有氧运动基础上可增加阻抗和柔韧性运动以提高肌肉耐力和柔韧性， 持续30～90 min/次。注意运动前先热身再进行训练， 运动强度应根据个体运动耐力进行个体化制定， 完成训练阶段后进行5 min 放松运动。患者病情稳定后在医护人员监督指导下进行居家康复， 康复重点在于保持前期康复训练和良好行为习惯， 使患者逐渐回归家庭和职场， 并随访患者运动康复效果， 及时调整运动康复方案。

1. 2. 5 用药管理 据调查显示， 合理药物治疗方案可降低急性心血管事件并发症及死亡率， 根据病情等相关因素制定个体化合理用药方案， 注意药物剂量、药物间相互作用， 及时发现药物不良反应。运动康复时药物服用时间和计量应与运动前保持一致。了解患者对药物认知误区， 告知术后坚持规范用药的重要性， 提高药物治疗依从性， 并与患者家属一起监督患者用药。