基于运气理论应用紫菀汤辨治自汗经验

杨瑞兰 老膺荣

[摘要] 运气辨治是主流辨证论治以外的另一种思维方式，更重视中医病机的作用。自汗为临床常见疾病。在五运六气视角下，自汗基本病机为金运不及，炎火乃行。紫菀汤为陈无择在《三因极一病证方论》中针对六乙年金运不及所设方剂。基于运气理论并结合顾植山教授辨象-辨时-握机的思維模式，运用紫菀汤治疗自汗效果满意。本文通过分析两则自汗验案的运气病机特点及诊疗过程，介绍五运六气理论指导下三因司天方紫菀汤治疗自汗的临床辨证思路，为临床诊疗自汗提供新的参考和理论依据。

[关键词] 五运六气;紫菀汤;自汗;三因司天方

[中图分类号] R24          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0127-04

[Abstract] Clinical syndrome differentiation pattern combined with five evolutive phases and six climatic factors theory is another way of thinking， which pays more attention to the role of traditional Chinese medicine pathogenesis. Spontaneous sweating is a common clinical disease. The deficiency of lung qi causing spontaneous sweating has the basic pathogenesis in the perspective of five evolutive phases and six climatic factors theory. Ziwan Decoction is the prescription of Chen Wuze established in Treatise on Three Categories of Pathogenic Factors， which is pointed at Liu Yi years inferior to metal. Ziwan Decoction treating the spontaneous sweating produces satisfied clinical efficacy under the guidance of five evolutive phases and six climatic factors theory and the thinking of professor Gu Zhishan. Using the theory of five evolutive phases and six climatic factors， this paper analyzes two cases to introduce the traditional Chinese medicine pathogenesis characteristics and clinical syndrome differentiation pattern combined with five evolutive phases and six climatic factors， to provide a new idea and the theoretical basis for spontaneous sweating.

[Key words] Five evolutive phases and six climatic factors; Ziwan Decoction; Spontaneous sweating; Sanyin Sitian Fang

目前对汗证的中医辨证治疗有很多名医经验报道[1-3]，主流的中医辨证分型，包含病因、病机、病性、病位、病势等诸多要素，而运气辨治自汗，强调运气格局与病机，两者不可等量齐观。龙砂医学重视五运六气理论的临床应用[4]，陈无择所创制的三因司天方是将五运六气理论与临床联系起来的重要环节。运用三因司天方中六乙年代表方紫菀汤辨治自汗具有明显的针对性，其基本病机为金运不及，炎火乃行。

1 汗证

关于汗证的记载，《素问·阴阳别论》[5]云：“阳加于阴谓之汗。”人体正常情况下，由于阳气蒸腾津液而产生汗。因此，汗液生成离不开阳气的运行和调摄以及阴津的充足和输布。《素问》[5]又称“汗为心之液”，提示汗出与心火的关系极为密切。而心火炽盛、阴阳失衡，营卫不和，腠理疏松，均可导致汗出异常。而津能载气，大量的汗出同时也导致气随汗泄，而体弱气虚之人，气的固摄作用弱，亦可致汗出加重，从而进一步加重阳气外泄。传统上，汗证可分为自汗和盗汗，自汗具有动则汗出之特点，《景岳全书·汗证》云：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”

2 五运六气及三因司天方概念

五运六气学说[6]是中医学中探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学说。人体与自然环境是一个有机整体，运气的变化往往会诱发或加重人体疾病。对此，《黄帝内经》[5]中的运气七篇大论及其他相关内容进行了详细论述，并提出了相应的干预原则。根据“运气七篇”上记叙的因不同岁运及司天格局导致的民病病机与症状特点，宋代医家陈无择在《三因极一病证方论卷之五》[7]总结撰写了“五运时气民病证治”及“六气时行民病证治”，给出了十六首相应的方药，制订了运气辨治方药体系，即“陈青田支干一十六方”。起源于江南地区的清代医家缪问对其进行了系统的整理与注释，刊为《三因司天方》[8]。清代王旭高编写了《运气证治歌诀》[9]，以助医家理解记忆。于此之后，运气思路与方药的临床应用逐渐成为了龙砂医学的鲜明学术特色。

3 运气视角对自汗的病机认识及辨治思路

3.1 六乙年运气特点

关于六乙年运气特点，《三因极一病证方论卷之五》[7]原文云：“遇六乙年，从革之纪，岁金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。为水所复，则反头脑户痛，延及囟顶，发热口疮，心痛。紫菀汤，治肺虚感热，咳嗽喘满，自汗衄血，肩背瞀重，血便注下，或脑户连囟顶痛，发热口疮，心痛。”可见凡遇到岁干为乙的年份（乙丑、乙亥、乙酉、乙未、乙巳、乙卯），均为岁金不足之年，也就是说，这六年的岁运为金运虚弱的年份，而这种金运不及五行状态有一个特定的术语称谓——“从革”（五运六气中，岁运均有平气、不及和太过三个状态，又称“三纪”，相应的金运平气谓之“审平”，金运太过谓之“坚成”。故此处的“从革”与《尚书 洪范》中的“金曰从革”不是同一个概念）。

六乙年为金运不及之年，该年的运气特点为“炎火流行，火胜水复”，直接受影响的藏象系统是金所对应的肺藏系统。根据五行生克规则，肺金不足，心火相对亢盛，故称岁金不足，炎火盛行。肺气本虚之年，更易感受亢盛的心火，致使肺虚更甚，遂出现自汗之证，此可予紫菀汤主治。而热邪伤肺，不仅出现自汗，亦可见咳嗽、喘满，甚者可见衄血、肩背瞀重、血便注下等典型的肺气不足、心火亢盛诸证。另外，从五运六气的胜复规则推导，若虚弱的肺金生子肾水来报复心火时，还会出现脑户连囟顶痛、发热口疮、心痛的症状。总之，在五运六气理论的视角下，六乙年的运气格局所致的民病自汗有着特异性的基本病机——金运不及，炎火乃行。

3.2 六乙年代表方紫菀汤

紫菀汤为陈无择《三因极一病证方论卷之五》[7]“五运时病证治”方中六乙年的运气病证治方。清代缪问释《三因司天方》[8]并对紫菀汤的方解有精辟分析，认为“凡岁金不及之年，补肺即当泻火，以折其炎上之势”。王旭高《运气证治歌诀》[9]：肺虚热甚之证，降气补肺，清金泻火，每相须为用也。“若肺金自馁，火乘其敝”，本方之定法是补肺即当泻火，即恐火热郁肺日久，肺气伤甚，虚不受补，火壅于肺，方药配清肺泻肺之品，伍降气苦泻之类，权当补肺之用。紫菀汤针对金运不足，综合寒热时气，立足太阴，放眼阳明，扶土助金，兼以清火抵水为法[10]，其方意：方用紫菀降气和血，杏仁泄肺之逆气，地骨皮、桑白皮清泻肺火;参、芪固肺脾之气兼以摄阴，白芍，五味子酸收敛肺气而补肺，用甘草泻心火而除烦，与姜枣同具和气，亦助益脾气，该方从肺金之位入手，立足于气血，运化中央脾土，开动太阴升降之机，同时增强收敛之力，以达泻火祛邪、扶正御寒之功。

紫菀汤虽为六乙年证治方，但司天方的应用不赞成机械地推算时间点的气候与所发生的疾病而选方，提倡根据实际运气特点灵活使用，即在运气学说指导下选择契合病机的司天方治疗疾病[11-12]。对于部分久病不愈的自汗患者，其病因病机复杂，故临床辨治时除了针对金运不及、炎火乃行的基本病机外，还需要结合不同时段的运气病机合用其他治方（包括三因方或其他经方时方）进行治疗。有鉴于此，笔者在辨治自汗时，结合顾老师辨象-辨时-握机的思维[13]，试用紫菀汤辨治自汗，积累了一些经验，下文通过2个病例介绍相应的临床思维，敬请同道斧正。

4 病案记述

4.1 病案一

患者，女，34岁，2018年11月19日就诊于广东省中医院（以下简称“我院”），节气：立冬。主诉：“产后汗多3年”。患者于2015年8月，产后1个月内出现乳房疼痛高热汗出（具体诊治不详），之后出现汗多，以头颈背部为主，无味，质稀如水，无盐结晶，活动后出现，畏风寒，遇风头痛，易感冒，感冒时鼻塞、流涕、咽痛、恶寒、发热、无汗，近2个月来每2周感冒1次，胸闷气少，傍晚6点寒战，夜12点睡前腹泻，入睡困难，易醒难续，梦多，健忘，烦躁激惹，口干饮温水多不解，口臭，痰少难咯出，纳差，白天大便日一行，质软，小便常。月经调，白带常。舌脉：面唇舌暗，苔白微黄腻，脉数，双寸浮。辨病为自汗，病机：金运不足，火盛乘之，肺气耗散，寒湿侵袭。处以紫菀汤合香苏散、备化汤化裁。紫菀10 g、白芷10 g、五爪龙30 g、桃仁10 g、地骨皮10 g、桑白皮10 g、甘草10 g、香附10 g、紫苏梗10 g、木瓜15 g、茯苓30 g、牛膝10 g、防风10 g、泽泻10 g、陈皮5 g、泽兰10 g，共5剂。水煎服，每剂煮成400 mL，上下午各服200 mL。

1周后復诊症状明显减轻，白天汗出减少2/3。处方以上诊原方加诃子10 g，共5剂。5 d后再次复诊，患者诉白天汗出继续减轻2/3，夜间无明显汗出，原方续服。后患者连续于我院门诊在原方基础上治疗，2019年1月14日复诊时汗出已正常，无胸闷气少，健忘、烦躁、激惹明显减轻，口中和，纳眠可。舌薄白，脉细。巩固治疗，后获全功。

运气格局分析：汗多出现于2015年乙未年，运气格局为岁运少商，太阴湿土司天，太阳寒水在泉。王旭高《运气证治歌诀》[9]：“凡遇六乙年，从革之纪，岁金不及，炎火盛行，民病咳逆上气，身热咳逆上气，身热咳衄，汗出，肩背臂痛。”对发病之时的运气因素分析可见，患者之汗证符合前述金运不足、炎火乃行的基本病机。就诊之时为戊戌年，五之气，岁运太徵，火运太过，炎暑流行，肺金受邪，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，客气少阴君火加临主气阳明燥金。病程自从革之年始发，金虚火胜，火为水遏，迁延不愈，至赫曦之年，火盛乘金，寒水司天，又类金虚生子以复火之状，病情更甚。加之刚刚立冬，岭南暑火仍炎炽，《王旭高临证医书合编》[14]“肺属燥金而恶火，火就燥，燥火本为同类，故肺受火刑为病，与燥气自伤无异。所谓自伤，气之削也”。故总体运气病机：金运不足，火盛乘之，肺气耗散，寒湿侵袭。

辨证握机分析：《金匮要略》[15]“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉;亡血复汗，汗多，故令郁冒;亡津液，胃燥，故大便难”。患者产后失血多汗耗损津液和阳气，寒气入里郁闭于内，阳气不能外达固摄，则可见汗多，胸闷气少，烦躁激惹。肺虚不固，营卫失调，则外寒易侵袭人体，故见畏风寒，遇风头痛，易感冒，脉浮;体内阳气亏耗则见傍晚寒战。纳差，口干饮温水多不解，夜睡前腹泻，均脾虚之候，脾虚不能生肺，故汗出之证3年不愈。阳气不足，则推动及温煦力弱，痰湿瘀血内停，则见唇舌暗，苔白微黄腻。故总体病机为肺脾阳虚，湿瘀热互结停滞。

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（收稿日期：2019-09-29  本文编辑：李亚聪）