持续低效血液透析联合血液灌流治疗 多脏器功能障碍综合征患者的疗效观察

黄欢 许标 罗玮

【摘要】 目的 觀察持续低效血液透析（SLED）联合血液灌流（HP）对多脏器功能障碍综合征（MODS）患者的炎症水平及预后的影响， 评价其疗效。方法 72例MODS患者， 根据所采用的血液净化方法不同分为SLED组（给予SLED治疗）、SLED+HP组（给予SLED+HP治疗）、持续静脉-静脉血液滤过（CRRT）组（给予CRRT治疗）、CRRT+HP组（给予CRRT+HP治疗）， 各18例。比较四组患者治疗前和治疗后的急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、血清肌酐（Scr）、超敏C反应蛋白

（hs-CRP）、白介素（IL）-6、IL-10、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平， 治疗后28 d存活率。结果 治疗后， 四组患者的APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著降低， 差异有统计学意义（P<0.05）。SLED+HP组的APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于SLED组， CRRT+HP组的APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于CRRT组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。SLED+HP组和CRRT+HP组、SLED组和CRRT组比较差异无统计学意义（P>0.05）。SLED+HP组的28 d存活率为88.9%， CRRT+HP组的28 d存活率为83.3%， 均高于SLED组的55.6%与CRRT组的50.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。SLED+HP组与CRRT+HP组、SLED组和CRRT组患者的28 d存活率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 四种血液净化治疗方案均能有效降低MODS患者的血清Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平， 改善患者临床症状和体征。SLED联合HP具有更强的清除炎症因子能力和肾功能保护作用， 能改善患者的预后， 其治疗效果与CRRT联合HP相当。

【关键词】 持续低效血液透析;连续肾脏替代治疗;血液灌流;多脏器功能障碍综合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r. 2020.05.001

Efficacy of sustained low-efficiency dialysis combined with hemoperfusion in patients with multiple organ dysfunction syndrome   HUANG Huan， XU Biao， LUO Wei. Department of Physician， Guangning Vounty Peoples Hospital， Zhaoqin， 526300

【Abstract】 Objective   To observe the effect of sustained low-efficiency dialysis （SLED）combined with hemoperfusion （HP） in patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， and evaluate its efficacy. Methods   A total of 72 MODS patients were divided into sustained low-efficiency dialysis group （SLED）， sustained low-efficiency dialysis combined with hemoperfusion group （SLED+HP group）， continuous renal replacement therapy group （CRRT group） and continuous renal replacement therapy combined with hemoperfusion group （CRRT+HP group）， with 18 cases in each group. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score， serum creatinine （Scr）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， interleukin（IL）-6， IL-10， tumor necrosis factor α（TNF-α） before treatment and after treatment， occurrence of complications and survival rate after 28 d of treatment were compared among the four groups. Results   After treatment， the APACHEⅡ score， serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10 and TNF-α levels in four groups were decreased than those before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of reduction of APACHEⅡ score， serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10 and TNF-α levels in SLED+HP group was greater than those in SLED group， and CRRT+HP group was greater than CRRT group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in APACHEⅡ score， serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10 and TNF-α levels between SLED+HP group and CRRT+HP group （P>0.05）. The 28 d survival rate was 88.9% in SLED+HP group and 83.3% in CRRT+HP group， which were higher than 55.6% in SLED group and 50.0% in CRRT group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in 28 d survival rate between SLED+HP group and CRRT+HP group （P>0.05）. Conclusion   Four kinds of blood purification therapy can effectively reduce the levels of serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10， TNF-α， and improve the clinical symptoms and signs of MODS patients. SLED combined with hemoperfusion has a stronger ability to clear inflammatory factors and protect renal function， and can improve the prognosis of patients. Its therapeutic effect is comparable to CRRT combined with hemoperfusion.Its therapeutic effect is similar to CRRT combined with hemoperfusion.

【Key words】 Sustained low-efficiency dialysis; Continuous renal replacement therapy; Hemoperfusion; Multiple organ dysfunction syndrome

全身炎症反应综合征（SIRS）是指感染、创伤和休克等等因素引发机体出现严重、全身和失控的炎症免疫反应， 患者机体内的炎性介质或细胞因子产生过多， 进而可以导致机体出现MODS， 而其中急性肾损伤（AKI）是最为常见的脏器功能障碍[1]。目前普遍认为MODS是SIRS恶化进展的结果， 也是导致危重症患者不良预后和死亡的主要原因。目前研究已经证实， 及时、有效地减轻机体的炎症反应， 清除过多的炎症因子和积极的脏器功能保护是成功救治危重病患者的关键环节[2]。其中连续肾脏替代治疗一方面可以降低炎症瀑布反应和减轻组织继发损伤， 另一方面可以调节炎症/

抗炎和免疫系统的平衡， 已在临床上广泛应用于MODS患者的治疗[3]。近年来， 研究发现SLED可以使用普通透析机来进行， 且其在血流动力学稳定性方面优于间歇性血液透析（IHD）， 而炎症介质清除能力则与CRRT相当， 也越来越多地被应用于MODS患者的治疗[4]。HP则可以更加有效清除超过CRRT和SLED分子量限制的大分子物质， 如各种内毒素和炎症因子等， 因此， 在理论上HP联合CRRT或SLED应该具有较高的炎症介质清除能力， 可以改善MODS患者的临床疗效[5]。本研究对比了SLED、SLED联合HP、CRRT、CRRT联合HP 4种不同的血液净化方案在治疗MODS患者中的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2017年6月～2019年6月期间在本院住院的危重病患者共72例， 所有患者符合2005年由Goldstein等[6]提出的MODS诊断标准， 患者治疗前的APACHEⅡ评分>12分。研究排除合并恶性肿瘤、终末期肾病、肾移植后、妊娠、活动性出血、免疫缺陷性疾病或APACHEⅡ评分>30分的患者。72例患者中男49例， 女23例;年龄36～78岁， 平均年龄（55.4±12.4）岁。其中原发病：重症肺炎43例， 重症急性胰腺炎13例， 腹腔感染16例。所有入组患者和（或）家属同意并签署研究知情同意书。本研究获得了本院伦理委员会的批准。将患者按照所采用的血液净化方法的不同分为SLED组、SLED+HP组、CRRT组、CRRT+HP组， 每组18例。四组患者入院时性别、年龄、APACHEⅡ评分、肾功能等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 所有患者首先积极治疗原发疾病， 并根据病情给予吸氧、机械通气、液体复苏、抗感染、改善微循环、营养支持、纠正酸碱及电解质紊乱等综合治疗。所有入组患者无论是否存在急性肾功能损伤均接受血液净化治疗。血液净化方法：所有患者采用 Seldingers法将双腔导管置入股静脉或颈静脉建立血管通路。SLED组采用BDD-27血液透析机[威高日机装（威海）透析机器有限公司]和Hemoflow F6HPS过滤器（德国费森尤斯集团）治疗， 透析液流速300 ml/min，

血流量150～180 ml/min， 治疗时间12 h/d。SLED+HP 组则先将珠海健帆HA130血液灌流器（健帆生物科技集团股份有限公司）串联于透析器之前， HP 2 h后取下灌流器， 然后继续行SLED治疗， 总治疗时间12 h/d。CRRT组使用多功能血液净化机Diapact CRRT（B.Braun Medical Inc）和xevonta Hi 18血液过滤器（B.Braun Medical Inc）， 血流量150～180 ml/min， 置换液流量30～35 ml/（kg·h）， 置换液配制方案：生理盐水3000 ml+注射用水800 ml+5%葡萄糖注射液150 ml+10%葡萄糖酸钙注射液30 ml+25%硫酸镁注射液3.5 ml， 根据患者血钾情况加入适量的10%氯化钾注射液， 根据患者有无出血倾向选择无肝素或低分子量肝素抗凝， 治疗时间12 h/d。CRRT+HP组则在此基础上将珠海健帆HA130血液灌流器串联于透析器之前， HP 2 h后取下灌流器继续行CRRT治疗， 总治疗时间12 h/d。

1. 3 观察指标 四组患者在治疗前和治疗后第7天均进行APACHEⅡ评分， 并测定Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平， 统计四组患者治疗后28 d存活率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 四组治疗前后各观察指标比较 治疗前， 四组患者APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 四组患者的APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均显著降低， 差异有统计学意义（P<0.05）。SLED+HP组的APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于SLED组， CRRT+HP组的APACHEⅡ评分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于CRRT组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。SLED+HP组和CRRT+HP组、SLED组和CRRT组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 四組患者28 d存活率比较 SLED+HP组的28 d存活率为88.9%， CRRT+HP组的28 d存活率为83.3%， 均高于SLED组的55.6%与CRRT组的50.0%， 差异有统计学意义（P<0.05）。SLED+HP组与CRRT+HP组、SLED组与CRRT组患者的28 d存活率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

MODS在危重症患者中很常见， 研究表明其发病率可高达57%。可以导致MODS的疾病和因素有很多， 包括脓毒症、严重外伤、重症胰腺炎等， 其中各种严重感染导致的脓毒症仍然是其主要原因。在脓毒症早期， 机体出现广泛的炎性反应， 伴随大量炎症介质和细胞因子的释放， 最常见的有IL-1、IL-6、IL-10和TNF-α等， 从而可导致血流动力学不稳定、脓毒症休克和MODS。研究表明， SIRS及MODS发生发展过程中产生的各种促炎及抗炎介质多为水溶性， 且主要是大分子物质， 故血液净化治疗可以清除大多数的炎症介质， 从而减轻SIRS， 对阻止和减轻MODS的发生发展及改善患者的预后起至关重要的作用[7]。此外， AKI也是MODS患者常见的脏器功能障碍， 而血液净化治疗不仅可以清除炎症介质， 而且同时可以进行肾脏替代治疗， 因此成为了MODS的常规治疗方法而被广泛应用于临床。

在不同的血液净化方法中， CRRT因具有血流动力学稳定、患者耐受性好、超滤及清除率高等特点， 应用最为广泛。但CRRT同时也具有不少的缺点， 包括持续抗凝导致脏器出血风险的增加、需要特殊的机器及专业的护理人员、治疗费用高等多方面问题， 较难在基层医院以及经济欠发达地区进行推广应用[3]。SLED是近年来被越来越多采用的一种新的血液净化方法， 其可以使用普通透析机， 采用低血流速度和低透析液流量， 将透析时间延长到6～12 h/d， 使其可以在血流动力学干扰较小的情况下缓慢逐步清除各种毒素、炎症介质等。目前的多数研究显示SLED在血流动力学的稳定性和溶质清除率方面不差于CRRT， 但明显优于IHD[4， 8]。Abhijat等[4]和 Shakti等[9]的研究均证实SLED用于MODS的治疗， 可以达到与CRRT相类似的效果。程骏章等[10]比较了SLED与CRRT在危重症患者治疗中的

疗效， 认为SLED具有CRRT相似的血流动力学稳定性， 且两者在危重症患者中的治疗效果相当。本研究结果也显示SLED与CRRT在降低MODS患者的炎症因子水平方面无明显差异， 两种方法的28 d的存活率的比较也没有统计学差异。

CRRT或SLED等血液净化方法可在一定程度上清除MODS患者体内的补体（如C3a、C5a等）、细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10等）、心肌抑制因子和血小板活化因子等炎症介质， 从而改善患者的临床症状和体征， 对MODS的治疗起到了积极的作用。但这两种血液净化方法均对包括多种细胞因子在内的中大分子物质的清除能力有限。HP是一种新型血液净化技术， 采用树脂等特殊的吸附材料， 通过吸附作用来清除患者血液中的高分子量内毒素、细胞因子等， 能够显著降低血液内各种炎症介质的水平， 從而大大降低机体内的炎症级联反应， 改善患者的预后[11]。因此， SLED联合HP技术， 通过两者的互补和叠加作用， 有可能实现对MODS患者体内的各种有害的内毒素和炎症介质等进行更有效的清除， 调节患者机体内免疫平衡， 有利于阻断MODS的发生进展， 达到改善患者预后的最终目的。

本次研究中发现， 无论是CRRT还是SLED， 在联合HP后患者在治疗第7 天的各种炎症介质的水平均较单纯的CRRT和SLED治疗明显下降， 差异有统计学意义（P<0.05）， 提示联合HP治疗确实能降低细胞因子水平， 而SLED联合HP和CRRT联合HP两种治疗方案之间的比较则无明显差异。同时研究发现， 临床危重程度评分方面， 治疗第7后CRRT+HP组和SLED+HP组患者的APACHEⅡ评分均低于另外两组， 差异有统计学意义（P<0.05）。同样， 联合了HP治疗的两组患者的28 d存活率较高， 差异有统计学意义（P<0.05）， 而SLED+HP组和CRRT+HP对比则无明显差异。

综上所述， SLED技术同时具备IHD和CRRT两者的优点， 具有溶质清除率高、血液动力学稳定、无需特殊机器、费用低、易操作、易推广等特点。SLED联合HP后具有更强的清除炎症因子能力和肾功能保护作用， 最终能改善患者的预后， 治疗效果与CRRT联合HP相当， 可以作为一种新的MODS治疗方案。但本研究样本量较少， SLED联合HP治疗MODS的疗效仍需更多的多中心、随机研究来进一步证实。

参考文献

[1] Mizock BA. The multiple organ dysfunction syndrome. Dis Mon， 2009， 55（8）：476-526.

[2] Scott W， Sheri S， Crow MD， et al. Epidemiology and outcomes of pediatric multiple organ dysfunction syndrome （MODS）. Pediatr Crit Care Med， 2017， 18（3 Suppl 1）：4-16.

[3] Tian H， Zeng R， Wang X， et al. The Effects of Continuous Blood Purification for SIRS/MODS Patients： A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. ISRN Hematol， 2012（2012）：986795.

[4] Abhijat K， Neill A， Karen E， et al. Outcomes of sustained low efficiency dialysis versus continuous renal replacement therapy in critically ill adults with acute kidney injury： a cohort study. BMC Nephrol， 2015（16）：127.

[5] 黃盛玲， 黄德绪， 闫冰， 等. 血液灌流技术临床应用研究进展. 内科， 2016， 11（5）：721， 719-759.

[6] Goldstein B， Giroir B， Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference： definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med， 2005（6）：2-8.

[7] Li L， Pan J， Yu Y. Development of sorbent therapy for multiple organ dysfuntion syndrome （MODS）. Biomed Mater， 2007， 2（2）：12-16.

[8] Prasad N， Poddar B， Gurjar M， et al. A pilot randomized controlled trial of comparison between extended daily hemodialysis and continuous veno-venous hemodialysis in patients of acute kidney injury with septic shock. Indian Journal of Critical Care Medicine， 2017， 21（5）：262-267.

[9] Shakti BM， Ratender KS， Arvind KB， et al. Sustained low-efficiency dialysis in septic shock： Hemodynamic tolerability and efficacy. Indian J Crit Care Med， 2016， 20（12）：701-707.

[10] 程骏章， 胡守亮， 卢宏柱， 等. 持续低效血液透析与连续性血液净化在危重症患者治疗中的效果. 中华急诊医学杂志， 2012， 21（8）：874-877.

[11] Lu L， Yong Z， Xiao L， et al. Blood hemoperfusion with resin adsorption combined continuous veno-venous hemofiltration for patients with multiple organ dysfunction syndrome. World J Emerg Med， 2012， 3（1）：44-48.

[收稿日期：2019-12-09]