中医治未病?帕金森抑郁和/或焦虑专家共识

吴成翰　周小炫　谢敏　林菊珊　高丽丽

摘要：《中医治未病·帕金森抑郁和/或焦虑专家共识》（以下简称《共识》）由国家中医药管理局立项，中华中医药学会组织，并在中医治未病标准制修订专家总指导组和情志调理专家指导组的指导、监督下实施。本《共识》内容主要基于循证医学原则，采用中医文献依据分级标准，结合专家问卷调查、专家论证、同行征求意见、临床评价等，按照临床诊疗指南编写规则编写。本《共识》提出了帕金森抑郁和/或焦虑的术语和定义、临床特征、判断依据及适用期、辨体質偏颇类型、中医药干预和推荐方案等，供中医临床诊疗及中医治未病参考使用。

关键词：帕金森病;抑郁;焦虑;中医治未病;专家共识

中图分类号：R277.725    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201909018

开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Expert Consensus for TCM Preventive Treatment of Diseases：Parkinson Depression and/or Anxiety

WU Chenghan¹， ZHOU Xiaoxuan²， XIE Min³， LIN Jushan¹， GAO Lili¹

1. Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China; 2. Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China;3. Fuzhou TCM Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350001， China

Abstract： Expert Consensus for TCM Preventive Treatment of Diseases： Parkinson Depression and/or Anxiety （hereinafter referred to as “the consensus”） was approved by the National Administration of TCM and organized by the China Association of Chinese Medicine. It was implemented under the direction and supervision of the expert group of TCM standard of preventive treatment of disease revision， as well as the emotional adjustment expert guidance group. The content of the consensus is mainly based on the principle of evidence-based medicine， using the classification criteria of TCM literature， combining the expert questionnaire survey， the expert argumentation， peer opinions， clinical evaluation and so on， compiling rules in accordance with clinical diagnosis and treatment guidelines. In the consensus， the terms and definitions of Parkinson depression and/or anxiety， clinical features， diagnostic basis and application period， differentiating the types of constitution bias， intervention and recommendation scheme of TCM were put forward for clinical diagnosis and treatment and preventive treatment of diseases of TCM.

Keywords： Parkinson disease; depression; anxiety; TCM preventive treatment of diseases; expert consensus

帕金森病（Parkinson disease，PD）是一种常见的慢性、进行性神经变性疾病，目前尚无根治的权威报道。精神症状是PD除外运动症状最常见的临床表现之一，随着病情进展，患者常出现抑郁、焦虑等，不仅直接影响患者的精神情志健康，而且会进一步加重运动障碍，导致恶性循环，严重影响患者的身心健康。因此，早期及时干预PD患者相关精神障碍前驱期，对预防和延缓后期精神障碍疾病的发生发展意义重大。

针对疾病的早期防治，中医治未病提出了“未病先防，既病防变”的防治原则^[1]。《中医治未病·帕金森抑郁和/或焦虑专家共识》（以下简称《共识》）于2015年由国家中医药管理局立项，中华中医药学会组织，并在中医治未病标准制修订专家总指导组和情志调理专家指导组的指导、监督下实施。《共识》编写目的在于规范帕金森抑郁和/或焦虑障碍疾病前驱期（即抑郁、焦虑状态）的中医药早期预防保健及干预过程，为临床医师提供帕金森抑郁和/或焦虑的中医治未病标准化处理策略和方法。

1  范围

本《共识》提出了帕金森抑郁和/或焦虑状态的临床特征、判断依据、体质偏颇类型、中医早期干预方法及调护建议。

本《共识》适用于帕金森抑郁和/或焦虑状态的中医早期干预及调护。

本《共识》适合各级医疗和科研机构中从事中医帕金森抑郁和/或焦虑状态临床及科研工作的相关医师使用。

2  术语和定义

下列术语和定义适用于本《共识》。

2.1  帕金森抑郁

帕金森抑郁是指PD患者出现以显著抑郁心境为主要特征的一组综合征，主要表现为情绪低落、注意力集中较困难、兴趣及愉快感减退、自觉生活枯燥无意义等，可伴有疲乏、食欲减退、体质量减轻、睡眠障碍及其他躯体不适，但这种抑郁状态尚未达到或符合抑郁发作的具体诊断标准^[2-4]。

2.2  帕金森焦虑

帕金森焦虑是指PD患者出现以焦虑情绪为主要特征的一組综合征，主要表现为过度担心、焦躁、紧张不安、恐惧或害怕等，常伴有心悸、胸闷、气急等自主神经功能紊乱症状，但这种焦虑状态尚未达到或符合焦虑障碍的具体诊断标准^[2-4]。

3  临床特征

3.1  危险因素

调查显示，帕金森抑郁发生的可能危险因素包括女性、丧偶、文化程度较低、病程较长、运动障碍较严重、日常生活活动能力较差、认知功能较差、未使用多巴胺受体激动剂、（较大剂量）左旋多巴的使用、非甾体类消炎药和止痛药的使用、家庭不支持配合、震颤-强直混合型PD、吸烟、抑郁和/或焦虑病史、抑郁症家族史等^[5-10]。帕金森焦虑发生的可能危险因素有年纪较轻、病情较严重、认知损害较严重、睡眠障碍较严重、姿势和步态障碍、抑郁等^[9-12]。

3.2  表现

帕金森抑郁状态主要表现为情绪低落、注意力集中较困难、兴趣及愉快感减退、自觉生活枯燥无意义等，可伴或不伴有疲乏、食欲减退、体质量减轻、睡眠障碍及其他躯体不适;帕金森焦虑状态多表现为担心、焦躁、紧张不安、恐惧或害怕等，可伴或不伴有心悸、胸闷、气急等自主神经功能紊乱症状^[2-4]。

帕金森抑郁和焦虑情绪可单独或同时见于PD患者，部分帕金森抑郁和/或焦虑者可无明显的抑郁、焦虑情绪，部分抑郁、焦虑表现还可与PD症状相互重叠，临床应详细全面了解患者情况后进行综合判断^[2-4]。

4  判断依据及适用期

目前尚无帕金森抑郁和焦虑专用的判断依据。结合临床表现、体征及神经心理学检查，同时符合下列①、②条，且抑郁状态在PD发病之后出现者，可判断为帕金森抑郁;同时符合下列①、③条，且焦虑状态在PD发病之后出现者，可判断为帕金森焦虑。①符合《中国帕金森病的诊断标准（2016版）》^[13]确诊的原发性PD。②抑郁状态，但未达到或符合《ICD-10精神与行为障碍分类：研究用诊断标准》^[14]79抑郁发作的诊断标准。③焦虑状态，但未达到或符合《ICD-10精神与行为障碍分类：研究用诊断标准》^[14]87焦虑障碍的诊断标准。

本《共识》主要适用于PD患者抑郁和/或焦虑障碍疾病发生的前驱状态，即抑郁和/或焦虑状态者。目前临床尚无统一公认的针对帕金森抑郁和/或焦虑的辨识工具，临床可酌情选择神经心理学量表进行评价。①抑郁状态：汉密顿抑郁量表-17项（HAMD-17）^[15]（7～17分）、Back抑郁量表（BDI）^[16]（5～13分）。②焦虑状态：汉密顿焦虑量表（HAMA）^[17]（7～14分）、焦虑自评量表（SAS）^[18]（50～59分）、广泛性焦虑量表-7项（GAD-7）^[19]（5～10分）。

5  辨体质偏颇类型

5.1  忧郁伤神

精神恍惚，心神不宁，多疑善虑，悲忧善哭，喜怒无常，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉弦细^[20-22]。

5.2  气郁化火

急躁易怒，胸闷胁胀，头痛，目赤，耳鸣，嘈杂吞酸，口干口苦，大便秘结，舌质淡红，苔黄，脉弦数^[21-23]。

5.3  气滞血瘀

恼怒多言，胸胁胀闷，胁下痞块，刺痛拒按，躁扰不安，心悸头痛，呆滞妄想，唇甲紫黯，经期疼痛，经血紫黯，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉弦或沉弦而迟^[23]。

5.4  肝郁脾虚

多疑善忧，咽中异物感，胸胁胀满，胸闷，善太息，面色萎黄，胃脘胀满，腹痛，腹胀，恶心，肠鸣，大便溏，咽中有异物感，舌质淡，苔白，脉弦细或弦滑^[21，24]。

5.5  心脾两虚

多思善虑，头晕神疲，心悸多梦，面色不华，少寐健忘，少气懒言，自汗，纳差，食后腹胀，大便溏薄，月经不调，舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱^[22-24]。

5.6  阴虚肝郁

心烦易怒，胁肋胀痛，口干目涩，肢体麻木，潮热汗出，失眠多梦，腰膝酸软，善太息，心悸，头晕耳鸣，舌质红或红绛，苔白或薄白，脉沉细弦^[23]。

6  中医药干预和推荐方案

6.1  干预原则

理气开郁，调畅气机，怡情易性。其中，需注意若抑郁、焦虑情绪是由抗PD药物所诱发，则应先根据易诱发患者精神障碍的机率而依次逐减或停用相应的抗PD药物;若药物调整效果欠佳，则提示患者的抑郁、焦虑症状可能为疾病本身所致^[25]。

6.2  辨体质偏颇干预

6.2.1  甘润缓急，养心安神

干预体质：忧郁伤神。推荐方：甘麦大枣汤（《金匮要略》）加减（推荐级别：E级）。常用药：甘草、小麦、大枣。加减：血虚生风，手足蠕动或抽搐较甚者，加当归、生地黄、珍珠母、钩藤养血熄风;心悸失眠、舌红少苔症状明显者，加百合、柏子仁、炒酸枣仁、茯神、何首乌养心安神。

6.2.2  清泻肝火，疏肝解郁

干预体质：气郁化火。推荐方：丹栀逍遥散（《内科摘要》）加减（推荐级别：D级）^[26]。常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子。加减：热盛，口苦、苔黄、便秘者，加大黄、龙胆泻火通便。热盛伤阴，舌红少苔、脉细数者，去当归、白术，加生地黄、麦冬、山药滋阴健脾。

6.2.3  活血化瘀，行气解郁

干预体质：气滞血瘀。推荐方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减（推荐级别：D级）^[27]。常用药：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、川牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。加减：气郁明显者，加川楝子、香附疏肝理气;血瘀蕴热者，加栀子、黄芩。

6.2.4  疏肝健脾

干预体质：肝郁脾虚。推荐方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减（推荐级别：D级）^[28-30]。常用药：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草。加减：肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮疏肝解郁;脾虚生痰，痰湿阻络，加半夏、陈皮、厚朴健脾燥湿化痰。

6.2.5  补益气血，健脾养心

干预体质：心脾两虚。推荐方：归脾汤（《正体类要》）加减（推荐级别：D级）^[31-32]。常用药：白术、当归、白茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、生姜、大枣。加减：心悸不宁者，加龙骨、牡蛎镇心安神;腹胀纳呆者，加神曲、山楂健脾消食。

6.2.6  补肾育阴，疏肝理气

干预体质：阴虚肝郁。推荐方：柴胡疏肝散（《医学统旨》）合左归饮（《景岳全书》）加减（推荐级别：E级）^[23]。常用药：柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、白芍、熟地黄、山药、枸杞子、茯苓、山茱萸、炙甘草。加减：失眠重者，加炒酸枣仁、首乌藤、合欢花养心安神。亦可用滋水清肝饮去栀子、泽泻、牡丹皮，加枳壳、青皮益肾调气，解郁安神。

6.3  中成药干预

6.3.1  乌灵胶囊

用于心肾不交所致失眠、健忘、心悸心烦、神疲乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣、少气懒言、脉细或沉无力;神经衰弱见上述证候者（推荐级别：D級）^[33-35]。

6.3.2  舒肝解郁胶囊

用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者，证见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻、脉弦或细者（推荐级别：D级）^[36-38]。

6.3.3  九味镇心颗粒

用于广泛性焦虑症心脾两虚证，证见善思多虑不解、失眠或多梦、心悸、食欲不振、神疲乏力、头晕、易出汗、善太息、面色萎黄、舌淡苔薄白、脉弦细或沉细（推荐级别：E级）^[39]。

6.4  药膳食疗

6.4.1  百合酸枣仁粥

百合50 g，酸枣仁25 g，粳米100 g。煎汤取汁，加入适量粳米熬粥。滋阴养血安神。推荐用于忧郁伤神者（推荐级别：E级）^[20，22]。

6.4.2  百合粥

百合50 g，粳米100 g，白糖50 g。百合与粳米洗净，同放入锅中，大火烧沸后改小火煮至粥成。补阴和中、养心安神。推荐用于忧郁伤神者（推荐级别：E级）^[20，22]。

6.4.3  玫瑰菊花粥

玫瑰花10 g，菊花10 g，糯米50 g，粳米100 g。洗净，同放入锅中，大火烧沸后，改小火煮至粥成。理气解郁，疏肝健脾。推荐用于肝郁脾虚者（推荐级别：E级）^[20]。

6.5  针刺干预

主穴：水沟、百会、印堂、内关、阳陵泉、太冲。配穴：忧郁伤神者，加通里、日月;气郁化火者，加行间、侠溪;气滞血瘀者，加气海、膈俞;肝郁脾虚者，加肝俞、脾俞;心脾两虚者，加心俞、脾俞;肾虚肝郁者，加肾俞、肝俞。补泻兼施法（推荐级别：E级）。

6.6  中医情志干预

可采用言语开导、以情移性及以情胜情类中医情志疗法（推荐级别：E级）^[40-41]。①言语开导。首先，应对患者表示同情，知其所苦，获得患者充分信任。然后，阐明不良情绪对本病的危害及克服情志不良的决心。最后，向其介绍克服不良情绪切实可行的办法，同时积极组织患者之间的经验交流。②以情移性。首先，积极培养患者的兴趣爱好，转移其对PD的注意力。但应注意不应突出患者由于运动障碍而进行困难的活动，如书法、演奏等，以避免其触景生情。其次，可采用心理诱导法，组织患者收听收看具有心理诱导及催眠作用的节目，以调节情绪。最后，根据患者兴趣特点，可鼓励其参加气功锻炼，并组织患者之间交流经验，以相互促进和提高。③以情胜情。根据中医情志五行相胜的制约法则，针对PD患者的抑郁、焦虑情绪特点，建议其多听相声、观看喜剧等，以制约其悲、恐、思、忧等不良情绪。

6.7  预防与调护

6.7.1  重视危险因素，预防抑郁、焦虑发生

对存在抑郁、焦虑相关危险因素的PD患者，应积极干预和控制可控因素，包括但不限于以下内容：①对文化程度较低、病程长、病情严重的患者，应加强疾病宣教，使其正确认识和对待PD，建立其对疾病的积极认知，鼓励其树立信心。同时，向其强调合理用药和建立正确生活方式的重要性，提高其治疗的依从性。②根据患者病情，合理应用左旋多巴、多巴胺受体激动剂等抗PD药物，尽量减少或停止使用非甾体类消炎药与止痛药。③对家庭支持较少的患者，应鼓励家属多给予患者关心和支持，积极配合患者的治疗与康复，解除患者的思想负担。④失眠者，在治疗失眠的同时，嘱其养成良好的睡眠习惯，睡前避免进食、激动等（推荐级别：E级）。

6.7.2  加强心理疏导，指导自我放松

对明确存在抑郁、焦虑情绪的PD患者，应加强宣传教育和心理疏导，必要时进行心理干预，包括心理咨询和心理整理等。平时注意调畅情志，保持乐观心情，避免忧思郁怒等不良精神刺激。抑郁、焦虑情绪明显者，可多听舒缓性音乐，并指导其练习三线放松功，通过暗示和改变肌肉紧张度，采用深呼吸、缩肩、耸肩、绷腿等动作，达到自我放松，消除负性情绪（推荐级别：E级）。

6.7.3  改变不良生活方式，注重饮食起居调摄

①戒除烟酒。饮食宜清淡，多食蔬菜、水果等，避免膏粱厚味及刺激性食物。②起居有时，劳逸结合。平时可加强肢体功能锻炼，适当参加力所能及的体育活动，如气功、太极拳、体操等。③避寒暑。注意天气变化，适宜增减衣服，避免外邪侵袭（推荐级别：E级）。

项目组负责人：福建中医药大学附属第二人民医院吴成翰。

项目共同执笔人：福建中医药大学附属第二人民医院吴成翰、林菊珊、高丽丽，福建中医药大学附属康复医院周小炫，福建中医药大学附属福州中医院谢敏。

参与共识意见专家：安徽中医药大学第一附属医院杨文明，北京中医药大学东方医院胡慧，成都中医药大学附属医院杨东东，奉化市中医院叶时龙，福建中医药大学附属福州中医院杨斌，广东省中医院杨志敏、周道友，湖南省第二人民医院张宏耕，吉林省中医药科学院王志伟，辽宁中医药大学附属医院海英，辽宁中医药大学王威，山东中医药大学附属医院曹晓岚、滕晶，沈阳军区总医院徐天朝，沈阳市精神卫生中心都弘，十堰市太和医院艾春启，首都医科大学附属北京安定医院刘杰，唐山市中医院刘玉杰，无锡市精神卫生中心季向东、王群松，西安市精神卫生中心李宝君，新疆医科大学第四附属医院陈俊逾，浙江省精神卫生中心顾成宇，浙江省立同德医院陈炯、冯斌、刘兰英，郑州市第八人民医院孔德荣等。特此感谢！

附录A  文献依据分级及推荐级别

注：①文献分级方法按《循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略》^[42]中提出的“中醫文献依据分级标准”实施。②Ⅲ级中“古今中医专     家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家调查意见达     成共识者。③Ⅳ级中“当代中医专家共识”是指当代专家调查意见     达成共识者。④Ⅴ级中“专家意见”仅指个别专家意见。⑤大样本：     ≥100例;小样本：<100例。⑥强度以A级为最高，并依次递减。

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收稿日期：2019-09-02;编辑：陈静

基金项目：国家中医药管理局中医药标准化项目（SATCM-2015-BZ[358]）