益气活血方对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气相关指标的影响研究∗

王双乐 赵志刚 朱 瑾 胡星星 倪海滨

（南京中医药大学附属第三临床医学院，江苏省中医药研究院，江苏省中西医结合医院，江苏南京 210028）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以进展性的气流受限不完全可逆为特征的肺部疾病，与肺部对有害颗粒和气体的异常炎症反应有关，是常见的呼吸系统疾病［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一种COPD急性起病的过程，是COPD患者死亡的重要因素，也是影响患者生活质量的重要因素［2-3］。AECOPD患者常常需要有创机械通气，又因肺结构差，经常出现呼吸机依赖，形成困难脱机，造成患者住院时间延长、病死率增加。历年来有诸多关于益气活血法治疗COPD及AECOPD的临床及实验研究［4］，均取得不同程度的疗效，但对于AECOPD机械通气的临床研究较少。针对这一问题，笔者在中医理论指导下对AECOPD患者进行中医益气活血干预以减少有创机械通气时间，取得良好效果，。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

COPD诊断标准采用《慢性阻塞性肺疾病2017全球GOLD指南》［1］诊断标准。AECOPD的诊断依赖于临床表现，患者主诉症状的突然变化（呼吸困难、咳嗽、和/或咯痰情况）超过日常变异范围，且排除肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常。气虚血瘀证中医诊断标准参照文献［5］拟定。纳入标准：第一诊断为AECOPD；预计机械通气用时间≥48 h；符合中医气虚血瘀证诊断；年龄≥18周岁；法定监护人或授权委托人签署知情同意书。排除标准：合并严重的ARDS者；合并消化道出血、脑出血；急性肾损伤（AKI）Ⅲ期或需要肾脏替代治疗者；严重的胃肠功能障碍者；妊娠期妇女；其他严重疾病诊断所导致的呼吸衰竭者。剔除标准：72 h内难以纠正的呼吸和血流动力学持续恶化者；转院、自动出院等原因，预期治疗时间＜72 h者；因中药出现需要干预的胃肠功能紊乱，凝血功能障碍，肾损伤等并发症者；加入其他治疗方法者。

1.2 临床资料

选取本院2017年10月1日至2019年9月30日期间入住急症重症监护室（EICU）AECOPD患者52例，按随机数字表法分为治疗组27例与对照组25例。治疗组男性21例，女性6例；身高（171.30±7.40）cm；体质量（70.80±7.30）kg；基础疾病：高血压病10例，糖尿病7例，冠心病8例，心功能不全5例，慢性肾功能不全6例。对照组男性19例，女性6例；身高（170.00±6.30）cm；体质量（69.80±6.60）kg；基础疾病：高血压病11例，糖尿病8例，冠心病6例，心功能不全4例，慢性肾功能不全4例。两组患者入组时在年龄、性别构成、基础疾病、临床相关指标及评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过经江苏省中西医结合医院伦理委员会审核（批件号为：2016LWYJ-005）。

1.3 治疗方法

对照组根据AECOPD诊治中国专家共识［6］，进行统一治疗包括：有创机械通气、支气管扩张剂、积极抗感染、预防性抗凝、激素使用，营养支持等。治疗组在对照组治疗方案的基础上，自入组当日开始每日予以益气活血汤：黄芪30 g，人参15 g，当归15 g，五味子6 g，桔梗5 g，枳壳6 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎6 g，赤芍6 g，炙甘草6 g。上药由本院煎药室代煎，每剂加水500 mL煎至200 mL，鼻饲，每日1剂，分2次服用。共治疗7 d。

1.4 观察指标

主要观察指标：呼吸机的使用时间。次要观察指标：通气支持参数、拔管后序贯无创机械通气时间、中医症候评分、住院再插管率、D-二聚体、ICU住院时间、住院时间、住院病死率、28 d病死率。

1.4.1 中医证候评分［7］总分12分，具体见表1。

表1 气虚血瘀证候评分表

1.4.2 有创机械通气脱机指征 患者处于疾病的恢复期且具有以下条件：1）动脉血氧分压≥60 mmHg、氧合指数（PaO2/FiO2）≥150 mmHg且吸入氧浓度≤40%，呼吸机支持压力≤5～10 cmH2O；2）患者呼吸节律正常，pH≥7.35，动脉血二氧化碳分压维持在接近既往水平、无明显呼吸性碱中毒；3）心率≤140次/min，血压稳定（不需要或小剂量血管活性药物）；4）无明显的高热；5）血红蛋白≥8～10 g/L；6）可唤醒、GCS评分≥13分；7）稳定的代谢状态，水/电解质平衡；8）有效的咳嗽能力。两组患者在原发病趋于控制后逐渐下调通气支持参数，患者脱离呼吸机后常规进行标准自主呼吸试验（SBT）30 min，达标后即可脱机。

1.4.3 自主呼吸（SBT）方法［8-9］在患者满足脱机条件时，进行SBT：呼吸机采用PSV模式，设定支持压力8 cmH2O，呼气末正压通气（PEEP）≤5 cmH2O，吸入氧浓度≤0.4，时间30 min。若患者出现以下情况之一则定义为SBT失败：1）明显的烦躁、焦虑；2）GCS评分＜13分；3）呼吸频率＞35次/min；4）心率＞140次/min或者较平时心律升高幅度在20%以上；5）收缩压＜90 mmhg；6出现心率失常。在患者成功SBT试验之后，再次调回SBT之前的呼吸机参数，进行机械通气1 h，避免膈肌疲劳导致脱机失败［10］。

1.4.4 再插管指征 患者出现以下情况之一需要再次气管插管［6］。1）不能耐受无创性通气（NIV）或NIV治疗失败；2）呼吸或心脏骤停；3）精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制；4）大量吸入或持续呕吐；5）长期不能排出呼吸道的分泌物；6）严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应；7）严重的室性心律失常；8）威胁生命的低氧血症，NIV无效或不能耐受NIV。

1.5 统计学处理

应用SPSS22.0软件将随访数据录入数据库，纳入因素均给予赋值，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气指标比较

见表2，表3。两组患者机械通气指标比较，治疗组低于对照组（P＜0.05）。在72 h时，通气支持参数PEEP和支持压力，治疗组明显低于对照组（P＜0.05），吸入氧浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管后治疗组序贯无创机械通气时间低于对照组（P＜0.05）。住院再插管率治疗组略低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组机械通气指标比较（±s）

表2 两组机械通气指标比较（±s）

与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=27）对照组（n=25）时间0 h 24 h 48 h 72 h 0 h 24 h 48 h 72 h PEEP（cmH2O）7.8±1.1 6.4±0.6 6.1±0.5 5.6±0.6△7.8±1.0 6.6±0.8 6.2±0.6 5.9±0.7支持压力（cmH2O）14.9±1.1 13.9±0.9 13.1±1.1 12.3±0.9△15.2±1.3 14.2±1.1 13.3±1.1 12.9±1.1吸入氧浓度（%）45.0±9.7 39.3±6.0 37.0±5.4 33.3±2.4 47.4±8.3 40.8±5.3 37.6±3.8 34.6±3.2

表3 两组机械通气指标比较

2.2 两组其他临床指标比较

见表4。脱机后中医证候评分，治疗组明显优于对照组（P＜0.05），出院时D-二聚体治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。两组ICU住院时间、总住院时间，住院病死率、28 d病死率等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组其他临床指标比较

3 讨 论

AECOPD在急诊和重症监护室较为常见，这类患者肺结构较差，长期激素治疗、且反复住院抗生素耐药者较多，病情迁延不愈。积极探寻中医对COPD的治疗方法，减少患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间及降低死亡率是有意义的。

COPD没有中医相对应的命名，其临床症状和“咳嗽”“喘证”“肺胀”相类似。本病的主要致病关键在于痰浊、水饮、血瘀互结，早期以痰浊为主，晚期痰瘀并见。《丹溪心法·咳嗽篇》说“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而得病”。《灵枢经·刺节真邪篇》说“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。中医学认为久病咳喘，肺气必虚，气虚则无力行血，因此在病机上属于“气虚血瘀”，治疗原则为“益气活血”，历年有诸多临床及实验研究运用益气活血方法治疗COPD［11-12］。本研究发现益气活血方可以减少AECOPD患者机械通气的时间，使患者较早的脱机成功，并且可以改善其脱机后的中医证候评分。中医学认为“正气存内，邪不可干”，本方通过益气增强患者机体免疫功能，方中重用黄芪、人参、当归培补元气，五味子收敛肺气，桃仁、红花、川芎、赤芍活血以消胸中血瘀，桔梗宣肺利咽、祛痰排脓、枳壳理气宽中、行滞消胀，炙甘草补肺兼以调和诸药，以上诸药合用共奏益气活血化痰之效。

AECOPD发作时，特别是合并肺部感染的患者，严重的低氧和二氧化碳潴留、较多的痰液难以排除。有创机械通气是AECOPD常用的治疗手段，可以迅速纠正呼吸衰竭及进行痰液引流，但AECOPD的患者肺结构及顺应性较差，常常发生呼吸机的依赖，延长机械通气时间，因此本研究侧重于观察益气活血方对于AECOPD患者的机械通气时间的影响。在本研究中两组患者平均有创机械通气时间为85 h，治疗组的机械通气时间明显低于对照组，而且在机械通气72 h的通气支持参数PEEP和支持压方面，治疗组要低于对照组。因此笔者认为益气活血方可以降低AECOPD患者机械通气支持参数，一定程度上缩短机械通气时间。在现代医学研究中，AECOPD的发病机制及益气活血方对AECOPD的作用机制并不确切，但炎症机制和免疫机制被认为是这类患者最主要的发病机制。有研究［13］表明血府逐瘀汤可以减少AECOPD患者炎症因子的释放、减轻患者过度的炎症反应，从而使其临床症状减轻。另外COPD患者常常处于高凝状态，存在血管内皮细胞功能障碍和凝血异常［14-16］，在本次临床研究结果中发现，治疗组患者凝血指标D-二聚体明显改善，且优于对照组。在AECOPD常规治疗基础上，益气活血方可以减少有创机械通气时间及序贯无创通气时间，改善中医证候评分。益气活血方对这类患者的作用机制有可能是修复破坏的血管内皮细胞、调整凝血功能从而减轻临床症状。益气活血方对AECOPD患者机械通气时间产生影响的作用机制需要更多实验进一步研究。

在本研究中，两组患者的住院时间及病死率未见统计学差异，分析原因可能与中药干预时间尚短以及病例数有限所致，扩大样本量可能出现阳性结果。另外，本研究排除了合并严重的急性呼吸窘迫综合征及72 h内难以纠正的呼吸和血流动力学持续恶化的患者，影响此类患者机械通气时间的因素较为复杂，故予以排除，因此本研究中整体病死率较低。