益气活血化瘀方治疗高血压性脑基底节出血术后的临床研究∗

于召虎 潘 源 孟令占 辛 涛 卢佩林△

（1.中国人民解放军海军第971医院，山东 青岛 266071；2.重庆市中医院，重庆 400021）

高血压引起的脑基底节出血，是常见的出血性脑卒中。脑内血肿体积是脑出血死亡及神经功能缺损的独立危险因素，血肿体积与患者预后呈负相关。研究证实微创手术能够提高患者出血6个月后的生存率和生存质量［1］；针对脑出血后的原发性脑损伤即主要为血肿的占位效应，钙内流和兴奋性毒性神经递质分泌，引起细胞毒性水肿和坏死，除尽快清除血肿解除机械压迫，主要的治疗手段是脱水治疗；继发性脑损伤主要是血液的代谢产物引起的细胞毒性和炎症反应等损害；神经保护剂的应用如自由基清除剂、铁螯合剂等研究未改善临床预后，仍需要进一步临床研究。依达拉奉、神经节苷脂等虽起到了一定的积极作用［2］，但仍有超过30%的患者会在术后出现不同程度的神经功能障碍［3］。实验室检查证实，脑出血急性期血液处于浓、黏、凝、聚状态，与中医学“瘀血”理论相契合，瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，益气活血化瘀方的治疗作用主要是通过扩张脑血管、改善脑循环、改善脑能量代谢、提高脑组织的耐缺氧能力。笔者近年来在手术基础上联合益气活血化瘀方治疗高血压引起的脑基底节出血，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准［4］；经头颅CT平扫确诊脑出血部位位于基底节区域；多田氏公式（V=π/6×长×宽×层面数）计算出血肿量约20～30 mL；中医辨证属气虚血瘀证。知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：脑疝者；经检查证实脑出血由脑肿瘤、脑外伤、血液病、脑血管畸形或动脉瘤等引起者；发病时有严重消化道出血，需禁食和胃肠减压不宜口服中药者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2018年12月于笔者所在医院就诊的高血压性脑基底节中等量出血的患者60例，按随机数字表法分为观察组28例与对照组32例。观察组男性16例，女性12例；年龄42～83岁，平均年龄（62.90±9.60）岁；血压（181±9.3）/（103±5.5）mmHg；入院时偏瘫侧下肢肌力0～Ⅱ级19例，Ⅲ～Ⅳ级9例；行颅脑CT检查，血肿位于内囊的15例，血肿位于外囊的13例。对照组男性18例，女性14例；年龄38～87岁，平均年龄（64.60±10.40）岁，血压（179±8.2）/（105±6.0）mmHg；偏瘫侧下肢肌力0～Ⅱ级21例，Ⅲ～Ⅳ级11例；血肿位于内囊的18例，血肿位于外囊的14例。两组患者既往均有高血压病史，发病前及住院后均有头痛、头晕、恶心等症状。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均采取小骨窗开颅显微镜下清除血肿的手术治疗：患者入院后立即行颅脑CT检查，在24 h内行手术治疗，根据血肿部位，准确选择手术入路，选血肿侧颞部与外侧裂相投影的头皮直切口，长约5 cm直达骨膜，梳状拉钩将切口牵拉开，然后在外耳孔上方约2～3 cm处钻孔，铣刀铣开直径约3 cm骨窗，切开硬脑膜，结合颅脑CT确定血肿最大层面离颞叶皮层的位置，显微镜下沿脑回方向，切开皮层约2 cm，或沿侧裂深入脑组织至血肿腔，清除血肿后常规放置硅胶引流管缝合硬脑膜，骨瓣复位。观察组术后72 h内予益气活血化瘀方：黄芪60 g，生晒参10 g，水蛭10 g，石菖蒲15 g，大黄3 g，牛膝10 g，川芎15 g，银杏叶10 g。由本院中药房统一煎煮，每日1剂，每剂煎3袋，每袋60 mL，经鼻饲注入。每日1剂，持续3周。对照组不用中药治疗。所有患者术前、术后治疗措施：给予吸氧、脱水、止血、控制血压、抑酸，防止应激性溃疡，降血糖（对有糖尿病患者）等对症治疗，定期复查颅脑CT。昏迷的患者保持呼吸道通畅，防止肺部感染，给予雾化吸入，必要时气管切开。注意生命体征监测，控制血压，围手术期血压控制以收缩压降低至140 mmHg作为目标［5-7］，严格避免麻醉后的低血压，保证脑灌注；防止心、肺、肾等器官功能衰竭。

1.4 观察指标 观察两组患者在治疗前后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分、偏瘫侧下肢肌力分级评分［8］、血肿体积、中医证候积分、术后住院时间。对已经出院的患者在治疗3周后，均在门诊进行GCS评分及肌力检查并始终由同一医师评价登记。血肿体积：于治疗前和治疗后采用头颅CT平扫，参照多田氏公式（V=π/6×长×宽×层面数）测量具体容积。中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［9］（2002试行版），对偏瘫、口舌歪斜、语言不利、神识昏蒙、眩晕头痛等主症进行评分。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［9］（2002试行版）拟定。显效：治疗后证候积分较治疗前减少≥70%。有效：治疗后证候积分减少≥30%，且＜70%。无效：治疗后证候积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计数资料采用检验进行统计；计量资料以（±s）表示，若治疗前数据符合正态分布，则进行T检验，观察组与对照组比较行独立样本t检验，组间治疗前后相比较采用配对样本t检验；若治疗前后不符合正态分布者，采用非参数检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS评分比较 见表1。两组治疗后GCS评分较治疗前均提高（P＜0.05）。观察组治疗后评分高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

治疗后13.43±1.14*△11.44±2.09*组别观察组对照组n 28 32治疗前8.50±2.50 9.81±1.69

表2 两组治疗前后肌力分级比较（n）

2.2 两组治疗前后肌力分级比较 见表2。两组患者治疗后肌力均较治疗前明显改善（P＜0.05）。观察组治疗后肌力改善优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血肿体积比较 见表3。两组治疗后血肿体积较治疗前均有下降，但观察组较对照组下降更为明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血肿体积比较（mL，±s）

表3 两组治疗前后血肿体积比较（mL，±s）

组别观察组对照组n 28 32治疗前18.41±5.97 17.21±6.64治疗后6.91±4.31*△10.81±6.02*

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较 见表4。治疗后两组偏瘫、口舌歪斜、语言不利、神识昏蒙、眩晕头痛等证候评分均较治疗前降低（P＜0.05）。观察组治疗后评分改善优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

组别观察组（n=28）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后偏瘫2.81±1.00 1.01±0.56*△2.92±1.21 1.56±1.27*口舌歪斜2.74±1.23 1.08±0.98*△2.85±1.64 1.43±1.24*语言不利2.98±1.45 1.00±0.95*△2.79±1.57 1.56±1.09*神识昏蒙2.65±1.65 1.21±0.78*△2.89±1.67 1.74±1.54*眩晕头痛2.84±2.68 1.57±1.27*△2.75±2.14 1.98±1.17*

2.5 两组中医证候疗效比较 见表5。观察组中医证候总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组中医证候疗效比较（n）

2.6 两组住院时间比较 观察组患者住院时间为（10.61±2.28）d，短于对照组的（21.13±5.41）d（P＜0.05）。

3 讨论

高血压性脑出血，多发生在大脑基底节区［10］，而该区域是神经核团较为集中的部位，是神经纤维传导的重要中转站，该部位受血肿压迫甚至破坏后，极易造成患者偏瘫、失语等永久残疾，及时清除血肿及其释放的毒性物质，能有效地阻止对脑组织的压迫和继发性毒害，有效降低颅内压，减轻患者的残疾程度和经济负担［11］。目前的主要治疗方法是标准大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后患者常留有严重的意识障碍、肢体偏瘫等永久残疾。原因除手术创伤外，术后仍有部分血凝块或血肿代谢产物的残留，亦对脑组织造成了毒害。本研究采用小骨窗开颅手术，操作简单，手术时程短，仅需在血肿侧沿外侧裂体表投影，切开颞部皮肤约5 cm，该部位往往离血肿最近，显微镜下操作止血彻底，对脑组织损伤轻，既清除了血肿早期的压迫，同时又减少了因血凝块的破坏释放凝血酶等炎性介质对脑组织的化学毒性作用，造成组织的继发性损害［12-14］，减轻后期炎症反应导致血脑屏障开放而继发的脑水肿［15］；血浆蛋白渗出可使脑内局部渗透压升高，持续的渗透作用可导致脑水肿［16］。有文献［17］报道，脑出血6～7 h血肿周围脑组织开始出现水肿变性，此时及时清除血肿解除压迫，减少了脑组织的继发性损伤，为进一步清除阻止毒性物质的损害。

高血压性脑出血属中医学“中风”范畴，古代医家常将中风病分为仆击、大厥、薄厥、偏枯、偏风、身偏不用及痱风等。《金匮要略·中风历节病脉证治》云“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为瘦，脉微而数，中风使然”。《素问·风论篇》云“风者善行而数变”。曾有记载“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，既不识人，邪入于脏，舌即难言，口即吐涎”。目前对中风多以化痰通络、镇肝息风、益气活血、扶正固脱等为主要治则。

本次研究通过长期的临床观察认为临床中高血压性脑出血患者以气虚血瘀证者居多，多与患者年老在，肾气虚弱，脏腑功能渐衰，精气不足，气血运行不畅，脾胃虚弱，无力运化水谷精微，气血生化乏源，气虚无力助血运行，瘀血内阻于内，上阻脑脉，故见半身不遂、口舌歪斜。《医林改错》指出“中风半身不遂、偏身麻木、是由于气虚血瘀而成”“元气既虚，不能达到血管，血管无气，必停而留瘀”“气为血之帅，血为气之母；气行则血行、气虚则血瘀；无气则血无以运，无血则气无以行”。根据笔者多年临床经验总结，认为高血压性脑出血患者，以气虚为本，血瘀为主要致病因素。气虚不能摄血，气虚亦可导致血液运行无力而致出血与瘀血并行，气虚亦可导致水湿运行失常，瘀而化痰，与瘀血相夹杂，痰瘀互结，痹阻脉络，致气血逆乱，上犯于脑，或流窜经络，渗溢于脉外则为脑出血。故益气活血化瘀法为其重要的治疗方法。对高血压性脑出血患者术后采用补气活血化瘀之法，可显著改善患者GCS评分、肌力、中医证候积分等。本研究60例患者全部在24 h内清除血肿，手术时无过多脑组织损伤，虽然有效阻止了血肿对脑组织的压迫，但术后血肿腔周围，仍有少许残留血凝块附着及血肿释放的大量凝血酶、自由基等炎性介质，仍然对脑组织有着进一步的毒害作用，从而导致了严重的神经功能缺失［18-19］。本研究观察组28例患者，均在术后72 h内给予益气活血化瘀方剂治疗，虽然术前意识状态评分较对照组差，但术后联合治疗3周后，术后残留血肿吸收快，患者意识状态恢复较快，与对照治疗组比较差异显著。其机制可能是本研究所用药物益气活血化瘀方，能够较好地清除或阻止上述毒性物质对脑组织的毒害。本方中黄芪性味甘，微温，归肺、脾、肝、肾经，黄芪固表补中、升阳举陷为君药；生晒参大补元气，固脱生津、安神为臣药；水蛭咸、苦，平，有小毒，归肝经，功能主治破血，逐瘀，通经；川芎辛，温归肝、胆、心包经，功能主治活血行气，祛风止痛；银杏叶甘、苦、涩，平，归心、肺经，功能主治敛肺，平喘，活血化瘀；石菖蒲辛，微温，归经入口、肝、脾经，主治开窍、豁痰、活血；大黄苦，寒，归经归脾、胃、大肠、肝、心包经，功能主治泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经；牛膝苦、酸，平，归肝、肾经，功能主治补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行。水蛭、银杏叶、石菖蒲、大黄、牛膝共奏活血化瘀通窍之功为佐药，助患者恢复意识及肌力。此次32例对照组的患者，虽然及时解除了血肿的压迫，但仍有残留血凝块及其释放的毒害物质的继发性损伤［20］，通过观察组与对照组对比观察研究发现，观察组在GCS评分、肌力、中医证候积分、血肿体积缩小、住院时间等方面等均优于对照组。

综上，术后联合益气活血化瘀方，能够有效防止继发性损害，利于脑功能的恢复，降低住院时长，值得进一步探讨。