经皮与肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗A1型胸腰段椎体骨折

韩明远，贺振年，郭 剑，史旭超，岑文冲

发生于胸腰段(T10～L2)的脊柱椎体骨折常需手术治疗。传统的后路切开椎弓根螺钉固定术创伤大，术后易导致椎旁肌失神经支配、萎缩、疼痛；后路经多裂肌间隙行椎弓根固定术损伤较前者小，能部分弥补其不足[1]，而后路经皮微创椎弓根螺钉内固定术损伤更小。目前，对经皮微创椎弓根螺钉内固定术的疗效评估多以A型(A1～A3型)骨折作为样本与开放或经多裂肌间隙入路方式进行比较[2-3]，而该术式是否适用于A3型骨折尚存在广泛争议[2]。将存在适用争议的A3型骨折纳入A型骨折样本，所得出的结论指导A1或A2型骨折的治疗显然不妥；此外，比较经皮微创与经多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗单纯A1型胸腰段椎体骨折的疗效鲜有报道。基于此，本研究分析我科2016年2月～2018年1月采用上述两种术式治疗43例A1型胸腰段椎体骨折患者的临床资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经X线、CT及MRI检查证实为单节段新鲜骨折；② 骨折位于胸腰段(T10～L2)；③ AO分型A1型骨折；④ 无神经、脊髓损伤及相关神经症状；⑤ 后方韧带复合体完整。排除标准：① 脊柱结核、肿瘤等病理性骨折；② 双能X线检查提示骨质疏松症；③ 伤前存在腰痛、椎体融合。本组纳入43例，根据手术方式不同将患者分为两组：A组19例采用经皮微创椎弓根螺钉内固定,B组24例采用经多裂肌间隙椎弓根螺钉内固定。患者均在伤后1周内完成手术，两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法术前待患者骨折局部疼痛不剧烈后，每天常规在仰卧位下于骨折局部用毛巾适当垫起，高度逐日适当增加，辅助体位复位。如复位程度仍欠佳，术前用手术床再次体位复位。术前均通过CT图像测量椎弓根直径，选取最佳螺钉长度及直径。手术均由同一组医生完成。患者均采用全身麻醉，俯卧体位。固定节段均为短节段固定(伤椎及伤椎上、下邻椎)，伤椎置短钉，不置横连杆。① A组：术前于C臂机下定位并标记伤椎椎弓根水平、棘突中线、目标椎体椎弓根体表投影。术中每个目标椎弓根均做长约1.3 cm皮肤切口，穿刺过程严格按照Kwan et al[4]介绍的穿刺技术进行,并置入导针，攻丝，目标短节段椎体两侧分别置入螺钉(伤椎采用万向模式，伤椎上、下邻椎螺钉尾部锁扣锁紧使其呈固定模式)，经皮置入连接棒，体外撑开，锁紧尾帽。再次透视螺钉位置及椎体高度恢复情况。冲洗后各切口缝合1针(不放置引流管)。② B组:术前于C臂机下定位并标记伤椎椎弓根水平，并以伤椎椎弓根水平为中心，后正中做长约12 cm皮肤切口，逐层切开暴露腰背筋膜，并于棘突旁约2 cm纵行切开显露竖脊肌群。手指于多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突关节。分别以伤椎上、下椎关节突关节为中心，用电刀向周围剥离少许软组织，采用人字嵴定位法暴露开口点。上、下椎体各置入2枚固定螺钉，伤椎置万向短钉，术中透视螺钉位置。安装连接棒、撑开、锁紧尾帽。再次透视螺钉位置及椎体高度恢复情况。冲洗后电刀仔细止血，缝合，两侧肌间隙各放置引流管1根(72 h内拔除)。两组术后处理：术中及术后均常规应用抗生素1次，术后1周开始鼓励患者带高位定制胸腰支具下地适当步行，拆线后出院。出院后支具佩带3个月。

1.3 观察指标与疗效评价① 手术切口长度，手术时间，术中出血量(止血纱布的血量采取称重法计算)，X线透视次数；② 术前及术后第1天、1周、1年的疼痛VAS评分；③ 术前及术后1周、1年在矢状位X线片上测出伤椎前缘高度百分比及后凸Cobb角。

2 结果

两组患者均获得1年随访。两组均未出现切口感染及脊髓损伤、内固定失效。B组中1例术后5 d皮下切口处波动感明显，体温、血象、C-反应蛋白均正常，局部无红肿,考虑局部脂肪液化，予以注射器穿刺抽液，穿刺液呈脂肪液化表现，细菌培养未见异常；穿刺后波动感消失，术后随访未见反复及感染等异常。与B组比较，A组手术切口长度短、术中出血量少，但透视次数多、手术时间长，各项指标两组比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。VAS评分术前及术后1年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但术后第1天、术后1周A组均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。伤椎前缘高度百分比和后凸Cobb角术前、术后1周、术后1年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组术前一般资料比较

表2 两组术中情况比较

表3 两组VAS评分比较[分，

表4 两组伤椎前缘高度百分比及后凸Cobb角比较

图1 患者，男，45岁，L1椎体压缩骨折，经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折，前缘压缩约1/3; B.术前MRI,显示脊髓并无损伤及受压； C.术后X线片，显示L1椎体高度恢复、后凸畸形纠正良好 图2 患者，女，46岁，T12椎体压缩骨折，经多裂肌间隙椎弓根螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示T12椎体压缩性骨折，前缘压缩约1/3; B.术前MRI,显示脊髓并无损伤及受压;C.术后X线片，显示T12椎体后凸畸形纠正、高度恢复

两组典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 术中情况分析本研究采取6钉的短节段置钉方式，A组虽有6个置钉切口，但切口总长度仍较B组短。从皮肤组织层面讲，经皮微创多个置钉切口一般仅需1.3～1.5 cm即可满足置入螺钉和固定棒的要求。而经多裂肌间隙切开手术中，术者有时为追求更小的手术切口，刻意减小切口长度，但为足够地显露手术视野，术中不得不强力牵拉皮肤而造成损伤。本研究B组1例患者也因此导致皮下脂肪液化。临床中有的患者甚至在脂肪液化基础上出现感染。因此，经皮微创切口明显优于经多裂肌间隙切口。

本研究结果显示，经皮微创较多裂肌间隙术式需要更长的手术时间和更多的透视次数。但有学者认为[2]，前者较后者花费手术时间更短，两者透视次数比较差异无统计学意义，与本研究的结论截然不同。我们认为：一方面可能因为经皮微创方式穿刺针及导针可使螺钉直接到达螺钉入点，可花费更少的时间[5]；另一方面，术者的手术技术及经验是不可忽视的原因。虽然本研究两种手术均由同一组医师完成，但术者对两种手术方式的经验及应用不同的透视辅助工具可能也影响了最终结果。随着术者手术经验的积累，尤其是导航、虚拟现实等技术在手术方面的逐步应用，微创手术时间必将进一步缩短，透视次数更会大幅降低，术中出血量也将相应减少，其优势将进一步彰显。

3.2 疼痛评分本研究表明，术后第1天及术后1周VAS评分A组低于B组，术后1年两组局部疼痛程度基本相同。分析其原因：肌肉广泛地剥离与牵拉、收缩不仅导致肌肉的萎缩和去神经化，而且会导致局部的缺血[6]，进而导致腰背痛[7]。然而，也有研究表明[2]，经多裂肌间隙术式因采取间隙入路，肌肉损伤有限，甚至与经皮微创术式肌肉损伤程度相似。因此，肌肉损伤与相对长的切口导致经多裂肌间隙术式较经皮微创术式早期疼痛程度相对高，但随着肌肉损伤及切口周围软组织的恢复，尤其是去神经化的改善，后期两者疼痛程度近似。

3.3 伤椎前缘高度百分比及Cobb角伤椎前缘高度百分比及Cobb角的变化反映了伤椎高度和后凸角度的纠正以及后期丢失的情况。本研究结果提示，两种伤椎置钉术式治疗A1型胸腰段椎体骨折均可提供良好复位和术后1年时仍满意的支撑效果。究其原因可能在于：① 两种术式均采用伤椎置钉，提供了更好的力学稳定性；② 伤椎上、下椎体置钉时，螺钉尾端锁扣均予以严格锁紧使其呈固定钉状态，也有研究表明应用固定钉与万向钉在角度丢失方面并无差异[8]；③ 选取样本时排除了骨质疏松症患者；④ 观察时间相对偏短，样本量有限。

综上所述，经皮微创与多裂肌间隙椎弓根螺钉内固定术采取伤椎置钉、短节段固定治疗A1型胸腰段椎体骨折疗效均确切。前者手术损伤更小，术后早期疼痛程度更轻。