逆行岛状腓动脉穿支皮瓣修复足后跟部软组织缺损

陈闵昌,杨国峰,朱红夷,陈孝军

足后跟部遇外伤常易出现皮肤组织坏死,导致软组织缺损、跟腱外露,临床处理比较棘手。2013年5月～2016年7月,我科应用逆行岛状腓动脉穿支皮瓣修复15例足后跟部软组织缺损并跟腱外露患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组15例,男10例,女5例,年龄13～49岁。左足8例,右足7例。损伤原因:重物压伤9例,车祸伤6例。10例足后跟外伤予以清创缝合后皮肤组织坏死并跟腱外露,5例跟腱断裂修复术后皮肤组织坏死并跟腱外露,创面面积4 cm×5 cm～6 cm×12 cm。受伤至手术时间5～14 d。

1.2治疗方法① 皮瓣设计:在腘窝中点至跟腱与外踝之间中点的连线附近,用超声多普勒血流仪探测腓动脉的穿支,靠远端标记2～3个穿支点,根据后足跟部创面的大小,以“点、线、面、弧”的原则设计皮瓣。以腘窝中点至跟腱与外踝连线之间中点的连线为皮瓣的轴线,皮瓣的旋转点在外踝后上方约5 cm处,以靠近创面的穿支为旋转点,皮瓣设计为“网球拍”样。本组皮瓣设计面积5 cm×6 cm～7 cm×13 cm。② 皮瓣切取及创面修复:全身麻醉或椎管内麻醉下手术。患者侧卧位,上止血带,不驱血。先扩创,修剪去除创缘0.2 cm左右的皮肤组织,切除跟腱表面不健康的组织,修剪至跟腱健康层组织。生理盐水冲洗,聚维酮碘液创面浸泡消毒。根据术前设计的皮瓣,先切开皮瓣的近端,找到小隐静脉和腓肠神经后切断,结扎小隐静脉,牵拉腓肠神经定位在皮瓣近中央,如偏离中央,则适当调整皮瓣内外侧切口;然后切开皮瓣前缘,带上肌膜,将肌膜及深筋膜于皮肤间断缝合几针,防止深筋膜与皮肤分离,沿腓骨长短肌的肌间隙找到腓动脉的穿支(旋转点)；再切开皮瓣后缘的皮肤及筋膜,同样间断缝合几针固定深筋膜与皮肤,沿肌膜层逆行掀起皮瓣,保留蒂部约2.5 cm宽的皮肤,松止血带,见皮瓣血供良好,将皮瓣旋转180°经明道转位覆盖受区创面。如果供区创面宽度<5 cm,可以直接缝合,否则需皮片移植打包覆盖。③ 术后处理:采用石膏踝关节轻度跖屈位固定1周。常规抗感染、抗血管痉挛及抗凝治疗,注意观察皮瓣血循环情况,发现血管危象及时处理。术后2周拆线,患者在理疗科医师指导下进行踝关节的功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访,时间3个月～2年。15例皮瓣全部顺利成活,皮瓣色泽、弹性好,外观形态好,踝关节功能恢复好,患者满意。

典型病例见图1。

图1 患者,女,13岁,交通事故伤致右跟腱部分断裂,右跟部皮肤软组织坏死缺损 A.术前足后跟部皮肤组织坏死缺损,面积4 cm×5 cm;B.按创面面积及轴心点位置设计皮瓣,面积5 cm×6 cm;C.术后4个月，皮瓣外观良好

3 讨论

如何修复足后跟部软组织缺损并跟腱外露的创面一直是临床医师面临的一大难题。长时间的跟腱外露,易导致跟腱干性坏死,影响踝关节的活动功能。传统修复方法有:① 胫后动脉皮瓣:此方法牺牲了主要动脉血管,供区损伤大,且皮瓣臃肿,需二次手术修整;② 交腿皮瓣:双小腿固定时间至少3周,需二期断蒂,患者痛苦,费用高,皮瓣外形亦臃肿;③ 各种游离皮瓣:技术要求高,基层医院不易开展。腓动脉穿支皮瓣是近10年来发展并在临床上应用的新型皮瓣[1]。其特点是以穿支血管作为皮瓣的轴性血管来源,不牺牲动脉主干,对供区的损伤小,操作简单,手术安全可靠,术后皮瓣色泽、弹性好,外表美观。逆行岛状腓动脉穿支皮瓣的解剖学基础:根据黄凯 等[2]对外踝上皮瓣皮支来源的解剖学研究结果显示,在距外踝尖约5 cm处下胫腓联合的近侧,腓动脉与胫前动脉之间存在一条管径较粗的下胫腓联合近侧动脉弓,该动脉弓在小腿远端沟通胫前动脉与腓动脉,使两者可以代偿供血。从弓上发出的外踝上皮支、下行支及肌支与骨膜支,也因有胫前动脉与腓动脉“双路供血”而使血供得到充分保障,为皮瓣设计提供了依据[3]。本术式皮瓣内含有腓肠神经,腓肠神经血管在深浅筋膜间有广泛的血管网,形成血管链,皮瓣也可以利用腓肠神经营养血管供血,与腓动脉穿支一起提供双重血供,保证了皮瓣血液循环通畅。

腓动脉穿支皮瓣的优点:① 腓动脉穿支血管位置表浅,相对恒定,易于解剖;② 腓动脉穿支皮瓣不牺牲主干,且皮瓣内含有腓肠神经,腓肠神经营养血管也可以对皮瓣供血，与腓动脉穿支一起为皮瓣提供双重血供,保证了皮瓣血液循环通畅;③ 手术操作简单,无需吻合血管,便于基层医院开展;④ 皮瓣旋转的灵活性和随意性强;⑤ 皮瓣的色泽、质地及外形好。缺点:① 因损伤了腓肠神经,小腿远端后外侧皮肤的感觉欠佳;② 由于受区创面很难找到可以与腓肠神经断端吻接的皮神经,对愈后皮瓣的感觉功能有一定的影响;③ 因术前超声多普勒血流仪不能确定穿支血管的口径,如果穿支血管的口径较小,则不适合后足跟部大面积的皮肤软组织的缺损修复[4]。

注意事项:① 术前创面需彻底扩创;② 术前需用超声多普勒血流仪探测穿支血管的具体位置,便于皮瓣的设计和术式的选择;③ 皮瓣设计应长、宽各大于受区创面1.0 cm左右,解剖皮瓣蒂部时应仔细,穿支血管不应细分裸化,以防损伤血管而影响皮瓣的血供;④ 保留皮瓣蒂部约2.5 cm宽的皮肤,利于皮瓣蒂部血管的覆盖和皮瓣的成活;⑤ 皮瓣的深面应止血彻底,皮瓣下及蒂部均放置皮片引流,防止皮瓣下以及蒂部血肿形成;⑥ 如果受区内能找到可以与腓肠神经断端吻合的皮神经支,则应尽量作吻接,以尽早恢复皮瓣的感觉或减少皮瓣感觉的缺失而引发的磨损及冻、烫伤。