内侧柱植骨结合PHILOS钢板治疗老年肱骨近端内收型骨折

顾霄鹏， 陆 欢，翁宏军，王奇军，顾岳全

肱骨近端骨折手术治疗中应用PHILOS钢板已越来越广泛,若内固定术后内侧结构不稳，可导致肱骨头内收[1]、肱骨头无菌性坏死等并发症。笔者对舟山顾鹤传医院骨四科2013年8月～2016年12月收治的26例老年肱骨近端内收型骨折患者的资料进行回顾性分析，比较内侧柱植骨结合PHILOS钢板与不植骨单纯使用PHILOS钢板的治疗效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组26例,男11例,女15例，年龄61～89岁。骨折Neer分型:二部分8例,三部分13例,四部分5例。均为闭合损伤。合并症：糖尿病8例，高血压13例，同时有高血压、糖尿病5例。伤后至手术时间3～11 d。按是否植骨将患者分为两组：① 植骨组：14例，男6例，女8例,年龄61～85岁,行内侧柱植骨结合PHILOS钢板内固定治疗。② 未植骨组：12例，男5例，女7例，年龄65～89岁,单纯使用PHILOS钢板内固定治疗。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法以四部分骨折内侧柱植骨为例：全身麻醉或臂丛麻醉。患者沙滩椅体位，患肩垫枕抬高。应用经典胸大肌三角肌入路显露肱骨近端，尽量保留关节囊，肩袖骨折块腱骨交界处以5号Ethiband缝线穿线留用。按结节间沟位置先复位大结节，克氏针临时固定，保护肱骨近端内侧软组织铰链，2枚斯氏针利用“摇杆”技术复位内收肱骨头并纠正旋转，按远端对近端原则通过外侧壁断端进行复位。此时内侧柱产生骨缺损，使用同种异体骨植骨重建内侧柱，PHILOS钢板放置于大结节尖下方5 mm，结节间沟后方5 mm，可用拇指、食指探及肱骨头前后径以调整钢板中轴线。1枚拉力螺钉滑动孔固定钢板并挤压大结节进一步复位，肱骨头内2枚锁钉固定，准确锁入2枚肱骨距螺钉至肱骨头内下区软骨下骨，上肢屈肘外旋30°透视确认骨折复位及钢板位置良好后，锁入剩余螺钉，肩袖固定于PHILOS钢板的肩袖重建孔，透视满意后冲洗缝合切口。

1.3 术后康复锻炼手术当天即逐步开始握拳和腕关节、肘关节屈伸锻炼及钟摆运动，同时前臂吊带固定2周。2周后行主、被动肩关节各个方向功能锻炼，8～12周后逐步加强力量训练，循序渐进至恢复正常生活。

2 结果

两组患者均获得随访，时间12～23个月。骨折均骨性愈合。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；骨折愈合时间、术后12个月肩关节活动度(前屈上举)以及颈干角丢失角度植骨组均优于未植骨组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。未植骨组1例患者发生肱骨头无菌性坏死，二期行肩关节置换。

3 讨论

老年肱骨近端内收型骨折由于存在不同程度的骨质疏松，内侧柱骨质通常会在内收后压缩，其复位后产生内侧柱的骨缺损，若要获得稳定，则需要对骨缺损进行处理。生物力学研究[2]显示，内侧柱无钢板内固定，肱骨近端存在矢状面及冠状面的不稳定，有一定的旋转及内收移位趋势；重建内侧柱可增加轴向抗压刚度、抗扭刚度以及抗剪切力，并给予肱骨头有效支撑。陈鑫 等[3]认为，术中重建内侧柱，不仅能够分散钉骨界面的应力，亦能够有效对抗肩袖收缩产生的内收应力；而内侧柱无有效支撑及骨折断端不能完成皮质对皮质的复位是术后肱骨头内收甚至内固定松动失败的重要因素，其在骨质疏松患者中尤其突出。Lescheid et al[4]研究表明，肱骨近端内侧柱骨质的有效支撑能够使骨折得到较稳定的固定，并且术后颈干角的移位也最小，肩关节功能也能得到显著改善[5]。重建或者恢复内侧柱是影响肱骨近端骨折内固定疗效的关键因素[6]。

目前，临床上对于肱骨近端内侧柱缺损的重建有以下几种常用方法：① 使用肱骨距螺钉支撑内侧柱。② 自体骨髂骨或腓骨条重建内侧柱。③ 骨水泥或人工骨填充。④ 内侧柱加用重建钢板或1/3管型板固定[7]。单纯肱骨距螺钉固定虽然重建了内侧柱的“梁”性结构，但内侧柱骨缺损仍然存在，并且在骨质疏松患者中螺钉容易把持无力。老年患者采用自体髂骨移植，因为骨质疏松的原因骨量较少，往往作为备用方案；10 cm长的腓骨移植经髓腔重建内侧柱，不仅可补充足够的骨量，对内侧柱有加强作用，而且为螺钉提供双皮质固定，但取自体骨存在增加创伤、延长手术时间、产生供骨区并发症等缺点。骨水泥填充对于肱骨头血供损伤低风险的患者较为适用，但其缺乏骨形态发生蛋白以及其他活性成骨物质，不利于骨折的愈合；人工骨常因其容易液化及排异反应较重等缺点而不被广大学者常规使用。内侧钢板重建可以为内侧柱提供较强稳定性，但在使用时内侧骨膜铰链结构的连续性常遭到破坏，从而增加肱骨头缺血坏死的风险。目前有学者将骨折断端嵌插重建内侧柱时使用锁定钢板固定[8]，一方面嵌插后造成不必要的肱骨短缩，另一方面嵌插短缩后钢板螺钉不贴服，使得肱骨距螺钉异位置入，不能有效支撑内侧柱。本研究中植骨组使用同种异体骨块重建内侧柱，恢复肱骨近端接近原始形态，结合PHILOS钢板及肱骨距螺钉的使用，修补重建肩袖，不仅可以增加内侧柱支撑效果，强化肱骨距螺钉把持力及稳定性，减少钢板张力侧应力，而且使用方便、创伤小、并发症少，具有骨诱导能力且生物兼容性好、不增加肱骨头血供破坏等优点。

表1 两组手术各项指标比较

综上所述，内侧柱植骨结合PHILOS钢板治疗老年肱骨近端内收型骨折，骨折端压力侧的有效支撑使肱骨距螺钉把持具备更有力的力学稳定性，能减少术后肱骨头内收畸形、肱骨头坏死等并发症的发生，临床疗效满意，技术成熟，值得在基层医院推广。