一艘LNG船加装燃油溢出事故分析

单凯

摘要：一艘锚泊的LNG船加装重油（HFO）时发生溢油事故，本文通过调查和研究，得出当今LNG船管理的重点是加强管理人员的专业能力，尤其是船长的综合素质和应急演变能力的培养，这样才能确保LNG船安全营运。

关键词：根本原因;间接原因;船长精神

事故简介

某日，一艘LNG船锚泊装燃油。10： 46，加油船靠妥;11： 00，开始加油;11： 50，甲板值班的机匠长发现重油从接油槽溢出（见图1），立刻汇报并呼叫加油船停止加油;30 s后，停止加油;12： 30，船长汇报当地船舶交通管制中心：怀疑有可能溢出到海面;12： 50，溢出重油收集完毕。次日，16： 44，经过当地海事局调查，确认海面无污染，允许该轮开航。

LNG船舶不能够继续加装燃油，且船舶延迟航行一天，对船东和公司都造成不良影响。

2 事故分析

根据美国船级社事故根本原因的分析方法，分析出此次事故的根本原因，如图2所示。

经调查，油溢出是在加油的过程中，重油集管加油站接油槽放残截止阀001泄漏，导致重油从放残阀倒流进重油集管加油接油槽并溢出至甲板，如图3所示。

2.1 直接原因——重油放残阀门001故障

经初步调查，甲板上溢油的原因是重油放残截止阀（ 001）的泄漏。该阀门的作用是在紧急情况下，将重油管路内的重油或者重油接油槽内的重油放至重油舱。拆开该阀门后，发现了大量的污泥和混合异物，同时也在该阀门的底座上发现了一些异物（见图4），这种硬物质阻碍了截止阀门完全关闭并导致泄漏。

2.2间接原因

间接原凶是事故发生的潜在原凶，但并不是深层的根本原凶，间接原凶是将不安全凶素与根本原凶结合起来的原因。

（1）间接原因一：阀门001缺乏保养

事故的直接原因是阀门故障，为什么该阀门没有保养？因为在新船队接船阶段，公司设备保养体系没有覆盖该阀门的保养。值班轮机员只是将所有管路和阀门做外观检查，并没有去落实相关阀门是否真正关闭，做进一步确定检查。

（2）间接原因二：值班轮机员疏于监督

为什么直至重油溢出接油槽才被发现？因为值班轮机员疏于对加油操作的监督，尤其是对值班机匠长的监督。此次事故中，值班轮机员并没有经常测量和关注加油舱的油位深度，也没有关注管路的压力变化，最后导致加油管路压力过大，反向吹开放残截止阀001，以致燃油反向流出至重油接油槽，直至溢出甲板。

（3）间接原因三：机匠长值班的疏忽

为什么机匠长站立在距离重油接油槽仅仅1m远，却直到重油溢出接油槽才发现？可以想象渗漏满640 l的接油槽需要多久时间？从11：00到11：50，共50 min，直到燃油溢出接油槽甲板，加油值班人員才发觉溢油。50 min，事故现场的值班人员，眼、耳、鼻和口几乎全部失灵，这是此次事故最严重的人为不安全凶素。因此，此次事故间接原因是人为不安全因素，貌似他没有做错什么，只是不作为。

（4）间接原因四：轮机长监管不到位

轮机长需要积极督促每个人，以确保每个人都清楚地知道船舶加装燃油操作期间应该负责的工作。遗憾的是，没有任何一个人去现场操作和核对这些管路、阀门状态。如果能事先去落实，在开始加油时就能够发现放残阀门没有关紧并存在泄漏和反冲管路的潜在危险，此次事故就可以避免。

当船舶在加装燃油，轮机长在哪里？当值班轮机员没有监控燃油操作，轮机长在哪里？为什么轮机长没有介入此项操作中？他是此项操作的最高管理者，如果他能介入此次失控的事故，该事故可以被避免或者该事故被控制在萌芽状态中。

（5）间接原因五：船长情景态势感知的缺乏

海事局的最终事故结论是没有任何的重油排放入海。为什么船长汇报怀疑有油入海？因为他在紧急情况下迷失了自己。

造成此次事故的间接原凶是船长缺少必要的态势感知。当船舶发生溢油时，船长立即前往现场检查，在没有调查清楚具体状况前，仅仅根据加油船人员的说法做出重油可能流出舷外的判断，并直接汇报给当地船舶交通管理系统，使原本一件船舶险兆事件上升为溢油事故。如果船长能够有完整、准确的态势认知，冷静地思考和确认溢油情景，且正确评估供油船人员的心理活动和言语的真实性，进一步和岸基船舶管理公司沟通，就可作出正确的判断。在清理完油污后，可以继续加油，而不至于上升为溢油事故。

（6）间接原因六：船长忽略公司应急电话呼叫机制

为什么一件险兆事件上升为事故？因为船长没有作出正确的决定。为什么船长没有作出正确的决定？其中原因之一是他在紧急状态下没有呼叫公司，得到公司岸基支持。为什么船长在紧急状态下没有呼叫公司？因为在紧急状态下，他忽略公司的应急程序，这导致他缺失最强大后盾支持。

态势感知让当事的船长失去了方向，再加上LNG船舶安全的压力，使船长首先想到的是如何保护好自己，而忽略对态势感知的分析。在环境保护的压力下，在没有办法确认是否有污染的情况下，在获得加油船疑似照片的压力下，当事船长失去方向，决定按照最坏的打算汇报给当地海事部门。安全管理体系规定：“船长常常迫于港口当局、码头、律师和租船人的极大压力，无法签署文件或执行可能不符合船长、公司或船东/租船人最大利益的行为。如果不确定，船长必须联系公司咨询。”不幸的是，船长都将这些可以保护和帮助他的资源忽略。

2.3根本原因

根本原因是导致事故结果的一系列事件的一个凶素，典型的事故中根本原因通常会占3～4个。美国船级社（ ABS）推荐的事故调查方法将根本原因分为3类：违章操作、规章制度、行业标准，见图5。

逻辑思维专家罗振宇说：“规则看起来是对我们的限制，但本质上是人类社会用前人巨大的代价，甚至是流血的代价换来的遗产。我们可以通过遵守规则来继承这些遗产，遵守合规性。”所以，我们要遵守规则，违规操作将会造成财产和生命的损失，甚至流血牺牲，以下是本次事故中违章操作的几个根本原因：

（1）违章操作之一，没有遵守公司的章程

（2）违章操作之二：公司违章没有識别关键设备阀门001

为什么值班轮机员仅仅是检查阀门001外观？凶为公司没有体系的要求识别出此设备为关键性设备。实际上，值班轮机员已经核对过加油的相关阀门和管路，即使是逐个检查阀门，但是他并没有意识到阀门001实际上处于未完全关闭的位置，很小的压力就可能冲开此阀门。公司设备保养体系没有将此阀门列为关键性设备是导致这次事故的根本原因之一。

（3）违章操作之三：风险容许值——值班轮机员对加油操作监管不足

为什么值班轮机员没有监控甲板加油值班人员？为什么值班轮机员没有监控加油的速率？凶为值班轮机员相信该局面是可接受的？对于新船，资深的LNG海员和资深的欧洲LNG高级海员、高度自动化的LNG船舶设汁、他们接受这样的风险，低估风险的违章是此次事故的根本原因之一。

（4）违章操作之四：风险容许值，机匠长对加油操作值班不足

事后调查后发现，船抛锚后加装轻柴油、上物料及船舶保修服务，使得机匠长超负荷工作，导致五感失灵，50 min甲板值班没有做出任何的检查，就只是站着而已。

为什么机匠长要忽略和挑战公司的章程？凶为他坚信自己可以承受自己的值班风险值，这是一艘新船，他又是一位资深的机匠长，过分的自负导致对风险评估认知度的降低是此次事故的人为因素的根本原凶之一。

（5）违章操作之五：风险容许值，轮机长对加油操作监管不足

为什么轮机长疏于监管燃油操作？因为他依旧自信所有操作都应该是正常的。一艘新船、资深的中国LNG海员和欧洲LNG高级海员、高度自动化的LNG船舶设汁。经过船舶加油的工作风险评估，当事轮机长认为可以接受这样的风险值。轮机长忽略船舶安全体系的要求，依靠风险评估，导致值班轮机员、值班机匠长和轮机长安全风险链的断裂，导致事故的发生，低风险容许值是此次事故的根本原因之一。

（6）违章操作之六：在态势感知中没有意识到安全管理体系的规定

态势感知是对船上的安全非常重要的认识。据IMO统计，人为错误是导致海上90%的人员伤亡的原因。缺乏态势感知是这一个重要因素。缺乏态势感知可能是由多种因素引起的，例如疲劳、缺乏概述和压力等。

当事船长已经更新了态势感知的课程，同时，SMS也要求船舶管理层在紧急状况下要高度注意态势感知的优先等级。为什么当事船长没有专业的态势感知的知识？他的自负让他相信自己的做法是正确的，可是他的判断结论是错误的。加油船提供的错误信息和LNG船上的初步调查显示有重油油迹都是错误的信息。当事船长没有意识到SMS关于态势感知规定是此次事故的根本原因。

（7）违章操作之七：风险容许值，应急情况下的呼叫机制

安全管理体系要求“LNG船与岸之间的通信必须及时、准确无误且无遗漏。任何涉及重大事故的，船长应将其作为优先考虑以最适当的方式通知公司。船长不应该假设公司会通过客户或其他手段获得事故相关消息。首次通报可以通过公司指定人员或通过公司的紧急联系电话号码，船岸指定人员和公司的紧急联系电话号码是24 h全天候待命的。”

为什么当事船长忽略公司的应急呼叫程序机制？因为他相信他能够控制这个局面。最后，他确信得出的结论是正确：重油可能已经泄漏入海。对于这个风险评估值，他是可以接受的，当事船长低风险评估的违章行为是这次事故的致命性根本原因。

2.4安全管理体系问题

（1） SMS没有制定值班驾驶员值班防污染的细节

为什么值班驾驶员没有发现漏油的预警信息？因为，一个“中规中矩”的值班驾驶员只会按照安全管理体系的规定去做。SMS没有规定，值班驾驶员要密切关注锚泊期间船舶周围和Ep板的污染的状况。如果有此规定，对于防止甲板溢油又提供一道安全保障，可以从根本上防止船舶跑冒滴漏的事故发生，将事故控制在萌芽状态。

（2）接新LNG船的技术不完备

为什么新的LNG船舶加油注意事项没有被识别？因为公司和船舶没有意识到这一方面。大量的工作注重在气体操作方面，而忽略燃油操作的程序。公司制定接新LNG船的程序，但没有关注到加装燃油这方面，缺少完备操作标准是此次事故的根本原因之一。

鉴于此次事故根本原因分析，67%疏于违章操作，而其中风险值许可违章占45%，没有公司SMS的意识占11%，SMS执行力度11%，公司的章程不完备占22%，如图6所示。海因里希曾经调查了美国的75 000起工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人能力所达到的范围，是不可预防的。在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。

人的不安全因素是此次事故主要的潜在因素，而规章制度的不完备也不得不考虑公司安全管理的标准。作为一个高风险的LNG船舶运输行业，完备的章程是安全营运的有力保障。

3 汲取的教训

3.1 船上培训是最佳的选择

船上培训是一个最有效的工具，以杜绝所有类似此次事故的危害，特别是安全管理体系的培训，每个海员都应该确定并熟悉自己的安全工作职责。通过加强培训，普及安全生产法律法规和安全生产常识。安全管理体系是公司安全生产纲领性文件，尤其值得认真组织学习、贯彻、落实、牢固树立安全生产红线和底线意识，坚定“安全第一，以人为本”的安全生产理念。

3.2 安全管理体系的评审

此次事故44%的根本原凶是公司的标准和政策的缺失，公司应提高船舶安全管理体系的管理水平，确保LNG船舶运行的操作标准步骤，不滞后于LNG船舶的正常操作。

3.3 “风险”管控前置

LNG船舶作业前，尤其是关键性作业前，事先对工作任务进行安全分析与风险评估，根据分析和评估结果制定和实施相应的控制措施，将风险降低到可接受的范围，最大限度控制乃至彻底消除各类可能潜在的LNG船舶生产安全风险。

3.4 弘扬船长精神

船长精神，在最危急时刻，必须镇定，必须坚守岗位，决不能逃之天天，弃船保命的大局观和担当精神。

海上运输过程中，船长是保障船上实施安全管理的第一责任人，有着至高无尚的决定权。为船舶人员与货物的安全，维护正常工作生活秩序，船长可以依据所在公司的权力在船舶管理中实现他的管理意志。无论是面对航行中突发事件还是日常工作中与人际冲突，船长可以根据当时的具体情况作出果敢应对，化险为夷，平息冲突，协调团队。船长在危机事件处理中才会发挥其应急能力，实现船舶安全工作生活的安全管理。

船长精神也是船长个人魅力的体现。此次事故中，我们看到最多是LNG船长没有担当精神。在事故发生后，首先想到是自我的保护，汇报VTS解除自己的责任。事实上，如果造成污染，船长是免除不了相关民事和刑事责任的。船长的精神和人格魅力决定船长的大局观。该轮船长格局影响自己的专业判定和态势认知，导致错误汇报油污染海域的决定。我们要大力弘扬船长担当精神， “态度决定高度，高度决定认知”，只有这样才能在危机时刻，做出正确的判断，确保船舶和人员的安全，尤其是高危的LNG船舶管理。

4 结 论

一起溢油险兆事故，由于船长的非专业的判断，使其升级为溢油“未遂”事故，造成不该有的损失，事故虽小，却值得深思。

事故的直接原因是船舶重油放残阀阀门故障，造成重油溢出至甲板。事故的主要根本原因是违章操作，其占整个事故根本原因67%，尤其是船长的态势认知的错误造成事件的直接升级为事故。要确保船舶安全操作，尤其是高危险船舶LNG船的操作，依规操作是LNG船舶安全生产的红线和底线。船长的担当精神是提高船长认知的基石，是船舶安全的基石，是减少事故发生和杜绝违章的有力的保障，所以我们要弘扬船长精神，为中国LNG安全航海事业作出应有贡献！