肝衰竭合并糖尿病患者行人工肝血浆置换术后的优质护理

陈梅 孙飞飞 刘芳 黄亚男 金兴

[摘要] 目的 观察肝衰竭合并糖尿病患者行人工肝血浆置换术后行优质护理的效果。方法 选取该科室因肝衰竭（合并糖尿病）行人工肝的术后患者92例，均给予肝病与糖尿病结合的优质护理。比较护理前后两组患者肝功能指标（ALT、AST与TBIL）、凝血相关指标（PT、PTA）与血糖控制水平。结果  护理后肝功能、凝血指标与血糖水平均得到有效控制，指标优于护理前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于肝衰竭合并糖尿病的患者给予针对肝病与糖尿病双重护理的优质护理可以很好的监测患者各项指标，较好的控制血糖和血酮值，减少血糖波动，及时给予药物控制与心理疏导，可较好的改善肝功能与凝血指标，保护患者肝功能，加速术后身体恢复。

[关键词] 慢性肝衰竭;糖尿病;人工肝血浆置换术;优质护理

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）01（b）-0113-03

慢性肝衰竭（CLF）是以初始病因多为病毒感染与酒精引起的肝脏疾病导致肝硬化为基础，然后在其基础上突然加重诱发产生，临床主要表现为肝功能的失代偿性，甚至发生肝性脑病，危害患者生命。传统的内科保守治疗已经难以扭转其临床危急症状，往往疗效欠佳，患者死亡率极高[1]。近些年来，人工肝治疗逐渐进入公众视野，其最早于20世纪50年代被Sorrentino首次提出，主要原理是通过外界力量辅助代替机体自身的肝脏系统。人工肝技术分为血液灌流、血浆置换、血液净化等技术，其中血浆置换较为常用，是指将从患者体内抽取的血液进行血浆与细胞分离，而只把细胞成分、身体所需的蛋白质等营养与支持成分回输体内，包含的毒素与废物的血浆则被丢弃，以此来清除致病物质的目的[2]。慢性肝脏疾病的患者，机体中糖代谢较正常人群更容易紊乱，一旦加重发生肝衰竭时，其发生糖尿病的风险也大大增加，有研究显示超过90%的肝硬化患者会出现糖耐量异常或糖尿病。对于慢性肝衰竭合并糖尿病的患者，病情本身较重，在血浆置换术后更容易发生血糖与血酮波动与一系列并发症，因此，在术后采取恰当优质的护理显得尤为重要[3]。该文收取该科92例慢性肝衰竭合并糖尿病进行血浆置换的患者，对其进行优质护理，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

92例患者中男性58例，女性34例;年龄30～65岁，平均（48.7±15.5）岁;病因：酒精性71例，病毒性17例，其他原因4例。

1.2  诊断标准

慢性肝衰竭标准[4]：①肝硬化为基础疾病;②门脉高压、腹水或伴随肝性脑病等典型表现;③肝功能明显异常;④凝血功能障碍，PTA≤40%。糖尿病標准[5]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3  纳入标准

①同时满足两种疾病标准;②血浆置换后未死亡;③未发生酮症酸中毒;④同意入组进行研究;⑤交流沟通无障碍，且配合度较好。

1.4  排除标准

①年龄不超过78岁;②糖尿病并发其他器官重症;③血浆置换后死亡者;④全身严重出血者;⑤配合程度较差，不按医嘱进行。

1.5  方法

1.5.1  治疗方法  所有患者常规给予：①补充白蛋白、水电解质平衡、肝细胞保护剂等支持治疗;②人工肝血浆置换术：具体步骤如下：首先无菌拼接所有置换管道，用肝素盐水预冲洗内管道;深静脉取出患者血液进行分离，弃去血浆成分再进行回输，过程中严密监测患者生命体征，最后用肝素钠封闭管道。参数设定：血流量100～120 mL/min，500～1 000 mL/次，3～5 d/次。

1.5.2  护理方法  （1）常规肝病护理：①术前护理：仔细询问并填写患者病史记录，对其肝肾等生化指标以及凝血功能进行详细记录，告知患者手术风险并签署知情同意书。在进行血浆置换的房间进行地面与物体仔细消毒，化学消毒剂与紫外照射双重消毒措施，尽量减少患者术后感染的几率。辅助医护人员做好手部消毒，并备好术中需要的物品与急救药品。②术中一般护理：对于正在进行体外循环的肝衰竭患者而言，属于血液动力学处于极不稳定的时期，护理人员应全程监护患者生命体征，并做好记录。且应时刻关注患者是否发生不良反应，如皮疹、瘙痒、出血等，并密切关注仪器参数是否适合患者此时的机体状态，一旦有不适应立即进行调整。③术中并发症护理[6]：首先应在进行血浆置换前预防性对患者注射地塞米松，观察患者是否出现血浆过敏，若出现，应立即告知主管医生;若患者在置换过程中出现发冷情况，属于体内钙离子被竞争性结合掉而发生低血钙，应试着静脉给予10%葡萄糖酸钙，根据患者反应进行剂量添加。若在置换过程中发生皮疹瘙痒情况，应根据皮疹出现的时间、部位以及特征进行判断，经验性给予相关治疗药物，若30 min内还未消退应高度引起重视。若在置换过程发生消化道反应，应仔细辨认呕吐物的量、质地、颜色与性状，并给予止吐药。若在置换过程发生低血压的情况，应谨防发生心脏骤停，即刻调整置换血流量，迅速补充胶体溶液以在短时间内使血压回升。当出现静脉穿刺点的严重出血，应首先判断出血的原因性质，若为渗血则需要进行明胶海绵贴止血，若为抗凝出血则需要立即进行肝素的用量调整，找到凝血与出血的平衡点。④术后护理[7]：根据主管医生所开医嘱严密执行，术后立即给予仪器监护其生命体征，观察患者意识、瞳孔等情况，谨防发生肝性脑病引起神经损伤甚至脑疝等重大危险，并定时抽血监测患者肝功能以及凝血功能等生化指标，根据检查结果及时制定后续治疗与护理方案。另外还需仔细评估患者情况，选择拔管与留置导管的方案，对于拔除管道的患者，着重关注穿刺部位的出血情况以及管道侧患肢是否发生血栓;对于留置导管的患者，首先应仔细固定导管谨防滑脱，并嘱咐患者仔细翻身等，避免不小心松脱管道，且应该按时更换导管辅料，保持干燥与清洁，避免感染。⑤心理护理：患者在面临风险较大、费用较高且并发症较多的血浆置换术时，往往在术前表现出较多的焦虑、担心甚至放弃治疗的想法，这时医护人员需要对其心理状态进行及时了解，并根据患者个性特点与心理状态进行个性化的辅导。首先给患者讲解以往手术成功治愈的患者经历，分享给患者从中获益患者的笑容以带去共情，还应仔细讲解置换过程，消除恐惧，告诉患者不必要紧张不用担心，深呼吸，心理暗示自己会好起来的，增强自我战胜病魔的信心。并嘱咐患者家属多给予关注与关心，可以适当找一些轻柔舒缓的音乐，偶尔放给患者听，通过音乐舒缓心情、减弱焦虑。⑥饮食护理：该研究纳入的患者因肝功能受损的原因，食欲本身会有所下降，白蛋白含量也降低，此时患者免疫力会不同程度的受损，因此应特别注意额外补充能量，需在饮食上特别重视。在治疗后以碳水化合物维持生命所需，另外补充维生素，但个别患者应注意低盐、低蛋白饮食，避免加重临床症状。（2）糖尿病护理[8]：①病情观察：对于合并糖尿病的患者，本身其血糖、酮体升高，加之进行血浆置换术后，各种代谢更容易紊乱，应时刻关注有无酮症酸中毒表现，如多饮尿多、烦渴、恶心呕吐等症状，此时应及时监测酮体值，并给予措施;还需观察有无低血糖反应当糖代谢出现紊乱时，容易出现血糖波动，血糖忽高忽低，一旦发生乏力冷汗、心慌甚至晕倒等低血糖症状，应立即补充血糖，避免发生休克。②血糖监测：时刻关注血糖变化，避免发生意外，一共分为以下几个时间点：晨起空腹、午餐与晚餐前10 min、餐后2 h、睡前血糖，当血糖值出现较大波动时即可报告上级医师，协助医生进行治疗。③控制血糖护理：常用胰岛素进行血糖控制，滴注胰岛素时，要严格控制滴注速度与用量，避免速度过快产生副作用与量过大产生低血糖;皮下胰岛素用药应注意注射部位皮肤是否有破损，避免感染，应注意更换注射部位，避免长期注射引起皮肤的萎缩与损伤。另外还需关注胰岛素带来的不良反应并及时进行用药方案的更换与处理。④饮食护理：除了肝病患者日常所需的饮食外，还要格外注意根据血糖值调整进食热量，严格控制热量的摄入，监督患者并嘱咐患者家属给予精确控制。

1.6  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。护理前后各项指标用（x±s）表示，比较均采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  护理前后肝功能指标比较

患者护理前后肝功能指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1   护理前后肝功能指标比较（x±s）

注：与护理前相比，*P<0.05

2.2  护理前后凝血指标比较

患者护理前后凝血指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2   护理前后凝血指标比较（x±s）

注与护理前相比，*P<0.05

2.3  护理前后血糖指标比较

患者护理前后血糖指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3   护理前后血糖指标比较[（x±s），mmol/L]

注：与护理前相比，*P<0.05

3  讨论

慢性肝衰竭合并糖尿病患者，因其自身代谢紊乱较为常见，加之肝功能受损严重，往往机体免疫力极为低下，容易并发各类严重并发症。当该类患者在应用人工肝血浆置换术后，虽起到暂时的净化血液垃圾，排出体内毒素的作用，但本身外源性的血液循环对机体来说属于1种不同于自身正常存在的循环，有发生意外的风险。因此，在術前就应该做好一系列预防措施，比如术前对于净化室的仔细消毒、仪器设备的消毒灭菌等，以减少因为医源性因素带来的患者感染。此外，患者在其术前的身体状态也极为重要，除了客观的肝功能、凝血以及血糖指标监测外，更为重要的是心态的调整，对于心态本身较为积极的患者，给予科学详细的讲解手术原理、目的与注意事项，以达到最好的治疗效果;对于心态较差、较焦虑、紧张的患者进行个性化的心理辅导，做到耐心、详细的疏导，以达到缓解患者心情，更好的控制机体内生化指标，更好的进行血浆置换。因为当患者过度焦虑时，体内处于应激状态，大多数指标会发生变化，不利于疾病的康复，甚至诱发血糖的大量波动，不好控制，引发严重状况。由于该研究纳入的患者全部合并糖尿病，加之肝脏疾病的存在，两者互相影响，互相转化，更容易发生糖尿病并发症酮症酸中毒与昏迷的发生，所以还需在护理过程中密切关注血糖值与血酮指标，注意患者的精神状态，呼吸、瞳孔、呼吸气味等情况。对于血糖的控制也是极为重要的，临床上常用的胰岛素虽说已经被广泛使用，经验也较多，但对于肝衰竭的患者，其用量的选择应更加慎重，避免不良反应的发生。

在该研究中，92例患者均得到较好的护理，在护理过程中，并发症得到及时的预防与控制，在护理后均得到了较好的效果，无论是在肝功能、凝血指标还是血糖控制上，均获得明显优于护理前的指标。

综上所述，在慢性肝衰竭合并糖尿病患者血浆置换术后给予优质护理值得临床推广。

[参考文献]

[1]  张岁， 柳立平， 马文波，等. 脐带间充质干细胞移植治疗慢性肝衰竭[J]. 中国组织工程研究， 2017， 21（13）：2056-2061.

[2]  郭利民. 肝衰竭人工肝治疗的个体化选择[J].中华临床感染病杂志， 2017， 10（2）：113-118.

[3]  李静.50例慢性肝病合并糖尿病患者的护理分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（98）：202.

[4]  谢青. 肝功能衰竭[J]. 中国继续医学教育，2010，2（3）：42-45.

[5]  中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志， 2018， 38（4）：34-86.

[6]  宋甜爽， 陈珍， 李自琼，等. 医护一体化在人工肝治疗肝衰竭患者中的应用[J]. 西部医学， 2017， 29（1）：123-126.

[7]  赖姿娜，张思容，卓晓英，等.中医护理在人工肝血浆置换治疗肝衰竭中的应用研究[J].中国疗养医学，2017，26（7）：685-688.

[8]  李林生. 慢性肝衰竭合并糖尿病94例的护理体会[J].实用临床护理学电子杂志， 2017， 2（13）：23-24.

（收稿日期：2019-10-22）