医院医疗保险管理工作建设与策略研究

摘  要：基本医疗保障随着医疗改革的发展而进一步推进，医保呈现出人数多、覆盖范围广的特点，该背景下需要医院增强医保管理工作水平。本文从人员、管理、监督三个角度分析了医院医保管理现状，同时从管理体系、信息系统、和谐关系等角度出发，提出了医院医保管理工作建设策略，以供参考。

关键词：医院;医疗保险;管理工作;建设策略

近年来，国家加大了医保投入力度，政策上也多有倾斜，提高了报销率，以满足人们就医需要。这就直接导致了我国医保费用呈现逐渐上升的现象，给管理带来了诸多压力。为了更好地服务真正有需求的人们，排除不合理问题，缓解管理压力，有必要分析管理现状，提出有效的建设策略。

一、医疗保险管理工作现状

（一）人员现状

对医保政策的了解程度会影响医务人员服务质量。实际工作中，医务人员由于任务繁多，大量时间花费在完成本职工作中，少有时间与精力去了解当地医保政策。而医保政策在医务人员学生时代也较少涉及。这一方面导致医务人员对医保政策重视不够;另一方面导致医务人员自主学习医保政策的能力较低。综上，医务人员准确获悉医保政策有难度，降低了其服务的有效性。此外，还存在部分医务人员缺少管理费用的积极主动性，该现象部分存在于临床医生群体中，其受到部门管理与“灰色利益”的诱导，存在用药、检查等不合理问题，其道德素质、职业素养有待提升。

（二）管理现状

医保管理涉及诸多因素，复杂程度高，管理难度大。现阶段，看病难、贵仍是国民就医需要解决的主要问题。基于此，政府不断提升医疗保障水平，诸多资金投入到医疗事业中，现已实现了医疗保险全覆盖。同时，为了切实解决国民看病难题，国家还出台医疗改革政策，助益建设服务型医院，以保证政策切实落实。为了响应国家的号召，各大医院也在加强细化医保管理内容，以使医院管理职能充分发挥。但是也因医保覆盖面极大，各个地区医保政策差异大，例如，新农合、职工医保等，使得管理难度进一步提升。加之医保管理信息化水平较低，医保机构难以全面监督医院医疗行为，致使许多患者不能享受到医保福利，多次往返医院与医保机构，不仅增加了患者负担，也容易产生医患纠纷。因此，医保管理工作仍面临着巨大挑战。

（三）监督现状

医院方面缺少监督。医院医保部门缺少对医保费用的监督。医保部门工作内容主要是指导落实医保政策，检查费用是否合理，而缺少日常监督。且现存在医保工作失误惩处措施不够，导致医保总额管理效果不佳。加之医保监督制度的不健全，难以对“道德风险”进行有效抵御，致使医保住院费用居高不下。在执法方法、行政法规匮乏情况下，缺少法治的引领与保障，导致地方政策不协调、不适应，出现许多医保费用使用不合理、不规范问题，甚至还存在“骗保”、“套现”等乱象。此外，虽然我国《社会保险法》明文规定了骗保相应的罚则，但是何种行为属于骗保，尚未形成统一标准，不同部门对骗保的理解存在偏差。同时还存在刑事、行政、司法等衔接问题，不同部门边界模糊，对相关人员处理方式不确定。上述种种问题，共同形成了监督难题。

二、医疗保险管理工作建设策略

（一）构建医疗保险管理体系

第一，建设管理组织与制度。医院建立医保管理专门部门，临床科室同样负有联络职责，制定完善的制度，打通整个医院，使其内外、上下环环相扣，有效落实制度。结合相关政策，立足医院现有医保管理流程，细化各个环节，如就医环节、转诊环节、报销环节等，便利临床治疗，推进医保管理工作步入标准化。

第二，宣传与培训医保政策。向患者宣传医保政策，对医务人员培训医保政策，以持续学习促进提供有效服务。为医务人员建设学习平台，强化对医务人员的培训，并制定相应的考核方式，以保证医务人员对医保政策有所掌握。加大向患者宣传政策的力度，便于患者了解知识。

第三，改良与完善管理制度。加强对医院的管理有利于提高医院整体服务质量。规范医疗行为，处理好与患者、医保机构等的关系，为不同医疗项目制定标准，如诊疗内容、手术方式、病例书写等。

（二）建设医院医保信息系统

医院管理医保中绝不可忽视信息化系统的作用。医院可以在全面分析医保管理特点的情况下，完善已有信息系统，如开发医嘱系统、收费系统、识别系统等。可以聘请专业企业完善系统，提高系统运用率与覆盖面，保障管理工作透明度，为人们提供便捷服务。例如，某医院开发了针对患者就医的身份识别系统，分为普通门诊、慢性病、特殊门诊、医保自费四种，同时聘请专业企业研发了数据分析系统，用在临床分科管理中。信息系统便利了医院管理工作，提高了管理效率，同时也能够更好地控制医保费用使用、审批等。

（三）加强医护人员管理力度

用药方面提倡医生以开具医保药物为主，监督高费用药品。为了便于医生选择医保药品，可以结合信息化系统，将医保用药纳入其中，供医生检索，控制医生开立自费药物、昂贵药物的频率。此外，食药监局应采取定期与不定期检查相结合的方式管理控制医院药品质量。对医务人员建立责任制度，结合不同科室特点，将医保付费内容发给各个科室，要求医务人员严格遵守因病施治原则，合理协调医保药物与患者治疗。在医院方面，应制定一套合理、科学的奖惩制度，为管理工作有效落实提供保障。制定考核细则，按照月度、年度的方式抽查科室医保用药情况，防范违规用药。发现问题进行扣分，分数与绩效、工资相关，严肃处理严重违规行为，必要的情况下将其送交司法机构。把全部医务人员纳入管理范围内，以强化对人员的管理力度。

（四）设置医保工作监管岗位

医院建设医保管理工作期间必须重视监督管理环节。医院可以通过设置监督专岗实现对管理工作的全面监督，保障其工作质量，实现精细化管理目标。具体而言，医院可以赋予兼具医保知识、法律知识、临床知识的人员监督权利，落实岗位指责，组建专业监管团队。监管人员主要负责监督医疗销售、日常工作，可以采用抽查的方式进行，以此更好地判断医务人员医疗行为是否规范、标准，也可以采用与患者交流的方式调查医保管理工作效果。此外，监管部门也应当努力发挥自身作用，一方面，依据国家文件，提高医保费用监管力度，尤其是对医保管理环境十分宽松的地区，重点监督“骗保”、“套现”行为。另一方面，严查医保违规行为，例如，检查费用清单与医嘱是否相符，是否存在违规开药，采用初审、复审相结合的审查模式，现场与非现场相结合的检查模式，一旦发现违规行为，进行严肃处理，维护广大患者权益。

（五）打造多方医保和谐关系

1、医患关系

重视医患交流，提高患者满意度，避免因医保而引发医患纠纷。首先，要求医务人员根据相关制度提供服务，培养医务人员道德情操。其次，严格控制患者用药，要求以“三大目录”药品为主，超出范围需要患者签字确认，尽可能减少患者自费。再次，医保窗口人员应耐心为患者答疑解惑，做好资料采集、整理等相关工作，避免出现差错。最后，核对好患者身份信息以及异地审核工作。从各个角度为患者提供服务，获取患者的信任，建设和谐医患关系。

2、医院与医保机构关系

首先，及时学习新医保政策;其次，加强沟通，进行业务交流，提高医保管理合理性、规范性，为患者争取最大利益;再次，将医院困难之处反馈给医保机构，提出建议，以协调解决相关问题;最后，在互信合作基础上，完成沟通博弈，达成双方满意且有利于患者的协议。此外，与医保机构保持和谐关系还能够提高医保管理工作实效性。

三、结语

綜上所述，医院做好医保管理工作建设对于发现、解决医保管理中的问题具有积极意义。这需要医院结合实际情况，建设一套与自身相配套的制度，加强人员管理，打造信息系统，构建与患者、医保机构的和谐关系，通过运用科学、先进的运行模式，打击不法行为，便利广大患者，提供高品质服务。

参考文献：

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[3]陈萍.浅谈医院医保工作精细化管理措施[J].现代营销（信息版），2019（08）：59.

作者简介：

侯敏（1988.04-）;性别：女;籍贯：陕西延安;民族：汉族;学历：本科;研究方向：医疗保险管理。