专访国家医保局熊先军司长:探索立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度

2020-06-01 07:29:50 《中国新闻周刊》 2020年18期

李明子

截至5月6日,各省(区、市)及新疆生产兵团医保部门提前拨付定点救治医疗机构定向资金约193.85亿元,其中湖北省约37亿元。

“这次疫情防控,在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上,对医药费个人负担部分由中央和地方财政给予补助,有些地方还对异地就医患者实行先收治、费用财政兜底等政策,保证了患者不因费用问题而延误救治。”2月14日,习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上这样指出。

随着新冠疫情进入拖尾期,黑龙江、湖北与吉林等多地出现反弹。“只要疫情不结束,我们的工作就不会结束。” 国家医保局医药管理司司长熊先军说,从1月初到现在,工作一直没停下,但年前研究商讨“医保预付+财政补助”政策期间最忙。5月11日,他在国家医保局的办公室接受了《中国新闻周刊》专访。

中国新闻周刊:疫情期间,国家医疗保障局要求各地预拨医保基金,截至目前,实际预付、结算工作进展如何?

熊先军:为消除医疗机构顾虑,确保患者不因费用问题延误治疗,全国医保部门及时调整有关医疗机构总额预算指标,对新冠病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算,不占用当年总额预算指标;同时,经办机构预拨专项资金用于新冠肺炎医疗救治。

医保预付的原则是“宽打”,统筹地上报2例患者,拨下去的可能是10例患者的费用。全国共拨付137.85億元,最终以结算为准,实际支付并没有想象的那么多。截至5月6日,全国新冠肺炎确诊和疑似患者结算人次达11.82万,医疗总费用约17亿元,医保支付约11.33亿元,占总费用的66.6%。湖北省确诊和疑似患者结算达7.9万人次,医疗总费用约13.3亿元,医保支付约9.22亿元,约占全国新冠肺炎医保支付金额的81%。

在控制疫情方面,医保提供了很好的资金支持,最大的作用就是稳定人心,让老百姓放心、主动去看病,在行动上配合国家“应收尽收、应治尽治”的防疫政策,不因费用问题延误治疗、继而造成更大范围的传播。

目前,实际人均医疗费为2.28万元,高于3月底统计的1.7万元,这是因为结算工作还没有全部完成,随着后期重症患者比例升高,平均费用也会有所增加。重症患者人均治疗费用超过15万元,少数危重症患者治疗费用甚至超过百万元,均按规定予以报销。凡确诊和疑似患者的医疗费用,在基本医保、大病医保、医疗救助结算完以后,个人负担部分由财政给予补助。

中国新闻周刊:封城前一天,国家医保局与财政部提出了“两个确保”政策,当时国家医保局是如何应对、制定出相关救治政策措施的?2003年SARS的应对举措有哪些可借鉴的经验?

熊先军:2003年SARS时,北京患者在小汤山集中治疗。当时我在人社部,正好也负责这部分工作。SARS也是乙类传染病按甲类管理,由医保支付后、财政补助,目前这个做法吸收了SARS的经验。

不同的是,这次抗击新冠疫情,医保资金到位速度更快。首先是国家的制度优势,一方有难、八方支援,包括财政部、医保局、卫健委等多个各个部门加快行动,按照中央指示,把人民群众的生命安全和健康放在第一位。

第二,国家医保局成立后,统合了基本医疗保险、大病保险和医疗救助,实现城乡统筹,减少了沟通成本。如果是原来的格局,就会多出很多协商环节,比如,还要到卫生部询问新农合的意见,并征求民政部的医疗救助部门如何一起完成付款。而现在,医保局只需与财政部商讨费用问题,很快达成一致意见,这就是国家医保局成立后的机构改革红利。

1月7日,中共中央总书记、国家主席习近平主持召开中央政治局常委会会议时,对做好疫情防控工作提出了要求。医保局坚决贯彻习总书记重要指示和中央政治局常委会会议精神,在中央新冠肺炎领导小组、国务院联防联控工作机制统一领导下,第一时间研究部署医疗保障系统防疫防控工作。

1月20日,卫健委宣布新冠肺炎为“乙类传染病按甲类管理”,当天卫健委主持的电视电话会议上对各部门工作进行了分工,医保局主要研究确诊病例的医疗保障问题。当时,我们和财政部一起商量,提出了“两个确保”的总基调。22日,医保局会同财政部印发了《关于做好新病毒感染肺炎疫情医疗保障的通知》,提出确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的具体内容,即“两个确保”。

关于疑似患者的医保问题,在1月27日会同财政部、国家卫健委一同印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》中有说明。

两个《通知》确定了对确诊和疑似患者实行先救治、后结算的总要求。在基本医疗、大病保险、医疗救助等按规定支付后,个人负担部分由财政给予补助。

同时,医保局根据卫健委出台的诊疗方案,及时将相关药品和医疗服务项目临时纳入医保目录。例如早期临床使用的克力芝,原本适应症是艾滋病,疫情期间治疗新冠肺炎也可以报销。实际发生费用、但在诊疗方案之外的医疗花费,医保也支付了,例如治疗新冠过程中因基础病产生的医疗费用。

疫情期间,医保的工作重点是在湖北省和武汉市,第一时间将火神山、雷神山、5家民营医院等医疗机构纳入定点,确保“应收尽收”。医保局的后续工作还在进行,为完善各统筹地配合结算、准确掌握新冠病毒感染信息,2月14日,印发通知,统一新型冠状病毒感染相关的疾病分类(ICD)代码。4月3日,会同外交部、财政部、国家卫健委印发了《关于外籍新冠肺炎患者医疗费用支付有关问题的通知》。目前还有一部分结算工作仍在进行中,主要是重症患者和异地治疗。

(资料图片)吉林一家医院内,医生在药房给患者取药。图/新华

中国新闻周刊:此次新冠疫情花费是否会对今年医保基金造成一定压力?异地就医新冠肺炎患者医保结算的顺利实现,需要解决哪些问题?

熊先军:疫情对医保支付是不会有压力的。

总体来看,受疫情影响,今年1~2月医疗机构就诊人次和费用均呈现下降趋势,结算人次较去年同期下降了22.36%,医疗费用及相应的医保基金较去年同期都减少了26%以上。

当前全国疫情防控形势总体是好的,医院的日常诊疗活动开始恢复,预计医保花费在后期会有反弹。不过,现在虽然在一些大三甲医院又出现人满为患的情况,但仍有相当部分人还是不愿意到医院看病的,疫情对其他疾病治疗需求有一定程度的擠压。我们初步评估,全年医保经费大概会比去年减少5%的支出。

关于异地治疗,首先,医疗机构无论如何都要执行“先治疗、后结算”的要求;第二,由就医地医保部门先跟医院结算,然后国家医保局再组织全国清算,这是医保部门之间的清算过程,不影响患者待遇。目前结算工作还在继续,还不能确定异地就医患者的比例。

异地就医最大的问题就是参保病人信息填报不准,姓名、身份证号、电话号码等信息有误,无法确认参保人身份和医保统筹地,但这只是极个别现象。

中国新闻周刊:医保局局长胡静林4月22日在《旗帜》杂志上发表的文章提出,“要总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法,完善重大疫情医疗救治费用保障机制。”该保障机制应如何建立?此次防疫还有哪些具体做法值得总结和今后借鉴?

熊先军:3月5日,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求完善重大疫情医疗救治费用保障机制,在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。我们正在做的就是这项工作,探索对于特定人群和特定疾病医药费实行豁免制度,将这次疫情防控的政策措施转化为长效的制度安排。这项工作还需与财政等相关部门协商。

“互联网+医疗”在抗击疫情期间起到了积极作用。医保部门将符合条件的“互联网+医疗”服务费用纳入医保支付范围,鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务,弥补了线下医疗缺口。武汉针对门诊重症慢病患者的需求,每日纳入医保支付的“互联网+”医疗服务费用超过1300单,向定点零售药店流转处方超过1100单。

未来“互联网+医疗”的医保政策还在研究中。总体来看,首先,医院可以做互联网医疗,如中日友好医院的互联网医疗,第三平台与实体医院联合创建互联网医院,也可以通过签订补充协议的方式纳入医保定点;其次,参保病人在网上复诊的费用、流转处方在医保统筹地区的费用,可以纳入医保支付;再次,是要加强对互联网医疗服务行为的监督,推动互联网医疗逐步规范,医保不会对不规范的医疗服务进行支付。

疫情期间还落实了“长处方”的医保报销支持政策,支持将处方用药量放宽至三个月,方便了慢性病患者及时用药,减少感染风险,但这加大了医保控费难度。我们还需要在进一步评估监管问题的基础上,决定长处方的政策在疫情之后是否还延续。