颞上象限角膜缘遂道微切口超声乳化联合人工晶状体植入术治疗青光眼小梁切除术后白内障病人的短期随访研究

孙文娟，李永蓉

青光眼多需采取外科手术治疗，但受手术侵袭操作等影响，极易加剧晶状体术后代谢紊乱[1-2]。同时，相较于普通老年性白内障，青光眼小梁切除术后白内障发生时间更早，且角膜内皮易发生损伤、晶体悬韧带较脆弱，导致白内障超声乳化手术治疗风险显著增大[3-4]。既往临床多采取超声乳化联合人工晶状体植入术治疗白内障，可取得一定效果，但常规切口不仅会对眼球造成较大损伤，术后后囊破裂等并发症发生率较高[5-7]。随医疗技术不断提升，颞上象限角膜遂道微切口超声乳化联合人工晶状体植入术在白内障中得到推广应用，具有创伤小、安全性高等优势，逐渐成为疾病重要治疗措施。本研究选取青光眼小梁切除术后白内障病人102例，探讨颞上象限角膜遂道微切口超声乳化联合人工晶状体植入术应用价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年7月我院青光眼小梁切除术后白内障病人102例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各51例。2组性别、年龄、病程、晶状体核硬度、患眼等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过。

表1 2组病人一般资料的比较[n;构成比(%)]

*示t值

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)均采取人工晶体植入术及超声乳化；(2)年龄<80岁；(3)白内障核硬度分级为Ⅱ～Ⅳ级；(4)单眼发病；(5)眼压≤23 mmHg；(6)知晓本研究，签署同意书。排除标准：(1)合并心脑血管病变者；(2)合并肾肝等脏器器质性病变者；(3)合并血液系统病变者；(4)合并其他眼部病变者；(5)合并高血压且难以控制于90/160 mmHg以下者；(6)合并糖尿病且空腹血糖难以控制于8 mmol/L以下者。

1.3 方法 观察组采取颞上象限角膜遂道微切口超声乳化联合人工晶状体植入术，术前常规检查肝肾功能、血常规、心电图、凝血功能、人工晶体度数、内皮细胞计数、眼压、前房角等，术前采取左氧氟沙星眼液(浓度0.5%)滴眼，4次/天，若眼压过高则静脉滴注甘露醇(浓度0.5%)250 mL，术前1 h采取复方托品酰胺滴眼液滴眼4次行散瞳处理，采用丙美卡因滴眼液(浓度0.4%)实施结膜囊表面麻醉，颞上方作3.2 mm角膜隧道切口(深为0.3 mm、宽为1.75 mm)，鼻侧透明角膜行辅助切口，于角膜隧道切口注入黏弹剂，粘连虹膜钝性分离，经辅助切口注入适量黏弹剂实施彻底分离，瞳孔区机化膜剪除，瞳孔一周彻底打开至直径约4～5 mm，连续环形撕囊，实施水分离及水分层，置入超乳头实施超声乳化，残余皮质吸除，注入黏弹剂，置入折叠人工晶状体，残余黏弹剂清除，角膜切口水化封闭，完成手术。对照组采取常规超声乳化联合人工晶状体植入术：术前处理同观察组，采取利多卡因0.2 mL行上方球结膜下浸润麻醉，角巩缘后约0.5 mm作左右巩膜隧道切口(3.2 mm)，12点方向穿刺至前房，适量注入黏弹剂，3点方向作透明角膜辅助切口，环形连续撕囊(直径为5.5 mm左右)，水分层、分离，晶体核超声乳化吸除；人工晶状体植入术同观察组。2组术后均常规采取抗生素与激素滴眼液进行局部治疗。

1.4 观察指标 (1)术后随访1～6个月，统计2组病人角膜散光度、最佳矫正视力、前房深度、眼压水平。(2)统计2组并发症发生率，包括脉络膜脱离、滤过泡漏、一过性眼压增高、角膜水肿。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 角膜散光度 术前2组病人角膜散光度间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周,2组角膜散光度较术前增高，但观察组低于对照组(P<0.01)，术后1个月、3个月、6个月2组角膜散光度较术后1周降低，且观察组术后1个月、3个月低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人角膜散光度比较

2.2 最佳矫正视力 术前2组病人视力水平间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月2组最佳矫正视力较术前提高，且观察组高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人最佳矫正视力比较

2.3 前房深度 术前2组病人前房深度间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月2组前房深度较术前增高，且观察组大于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人前房深度比较

2.4 眼压水平 术前2组病人眼压水平间差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月两组眼压水平较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.01)(见表5)。

2.5 并发症 观察组并发症发生率为7.84%,低于对照组的23.53%(P<0.05)(见表6)。

3 讨论

青光眼为眼科多发疾病类型，由于眼内压持续或间断增高，致使眼球各个部分组织及视觉功能遭受不同程度损伤，而白内障为青光眼多发并发症类型，对病人日常生活及身心健康均造成了极大影响[8-10]。当前临床用于青光眼的治疗措施较多，包括激光、药物及手术等，均可加剧病人白内障病情程度，导致并发性白内障出现时间早于普通老年性白内障，且其核更硬[11-13]。此外，青光眼小梁切除术后白内障病人多存在瞳孔变形、虹膜后粘连等，其上方青光眼滤过泡较易于术后发生损伤，导致其治疗难度较大。

表5 2组病人眼压水平的比较

表6 2组并发症发生情况的比较(n)

既往临床多采取小梁切除术、青光眼引流阀植入术、周边虹膜切除术治疗青光眼，但极易导致术后发生反应性色素膜炎、持续性低眼压、脉络膜脱离及浅前房等，且易造成眼压失控，严重者甚至可加剧病情[14-15]。同时，临床较常用的超声乳化术在白内障中可取得良好效果，且易植入人工晶状体，但其切口多为3.2 mm，术后恢复用时较长，且并发症发生率较高，导致其临床应用存在一定局限性[16-17]。为保证白内障治疗安全性及有效性，临床进行大量研究，并尝试采取微切口超声乳化术对疾病实施治疗，其将切口在一定程度上缩小，不仅可有效完成白内障乳化吸除操作，且术中采取可折叠人工晶状体，可保证晶状体可经微小切口置入，以此保证治疗有效性[18-19]。同时，微切口超声乳化实际治疗过程中可确保前房稳定性，使超声乳化能力充分得到利用，最大程度减少术中与术后相关并发症。

白内障病人采取人工晶状体植入术及微切口超声乳化治疗后，其视力水平得到显著改善。本研究结果显示，术后观察组角膜散光度、最佳矫正视力、前房深度及眼压水平均优于对照组(P<0.05～P<0.01)，表明采取颞上象限角膜遂道微切口超声乳化+人工晶状体植入术治疗青光眼小梁切除术后白内障病人，在增加前房深度、降低眼压方面更具显著优势，可有效提升最佳矫正视力，且不会造成严重手术源性散光。但临床实际采取颞上象限角膜遂道微切口超声乳化及人工晶状体植入术治疗时应注意，术中应保护功能性滤过泡，并将切口作于临近颞侧角膜，隧道应略长，确保术野显露及操作便捷，此切口具备刺激小及闭合快、术后反应轻和散光小等优势。同时，微切口超声乳化联合人工晶状体植入术中，超声能量禁止过高，且超乳头应取侧位，避免直接对角膜实施超声乳化，尽可能减少超声能量对角膜内皮产生的损伤。另有相关研究[20]表明，颞上象限角膜遂道微切口超声乳化术中，病人皮质较多，可于皮质吸除时推开虹膜，以此增大术野，防止盲吸，确保皮质吸除彻底性，并避免残余皮质堵塞滤过口影响滤过泡功能，且术后可出现前房反应，故术后可适度延长类固醇激素及非激素类药物应用时间。另由本研究结果可知，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示颞上象限角膜遂道微切口超声乳化及人工晶状体植入术联合干预方案，还可有效降低青光眼小梁切除术后白内障病人并发症发生风险，安全性较高。

综上所述，采取颞上象限角膜遂道微切口超声乳化及人工晶状体植入术治疗青光眼小梁切除术后白内障病人，可有效增大前房深度，降低眼压，提高病人最佳矫正视力，且手术源性散光程度较轻微，术后并发症发生率较低，具有安全性。