肺炎克雷白杆菌肝脓肿致内源性双眼眼内炎1例

王楠 宁宏 杨晓霞

(1.中国医科大学附属第一医院眼科 沈阳 110001；2.沈阳医学院 沈阳 110034)

资料患者女性，63岁。双眼视物不见、眼痛1 d来我院就诊。患者间断发热1月余，体温38 ℃左右，自服“消炎药”后体温可恢复正常。6 d前再次发热，体温39℃，伴双眼疼痛、视物模糊，于当地医院就诊后未见好转，出现双眼视物不见，于2017年12月13日来我院。患者轮椅推入，意识欠清，既往体健，否认高血压、糖尿病和心脏病病史，磺胺类药物过敏史。全身查体未见明显异常。血常规：白细胞11×109/L，淋巴细胞0.97×109/L，中性粒细胞9.44×109/L，中性粒细胞百分比为85%，血小板17×109/L。肝功能：ALB 29.9 g/L、ALP 219 U/L、GGT 253 U/L、ALB 29.9 g /L、TBIL 27.3 mmol/L、DBIL 20.9 mmol/L。全腹CT示：肝左内叶、右叶见3个低密度团块影，大小分别为6.1 cm×4.7 cm、4.4 cm×3.9 cm、4.3 cm×3.3 cm，边界尚清晰，其内不均匀。诊断：肝内多发占位性病变，肝脓肿可能性大。眼科查体：双眼无光感，右眼眼压24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼26 mmHg；结膜充血，角膜混浊水肿；前房深，瞳孔直径约5 mm，瞳孔前方大量絮状渗出。右眼前房积脓约3 mm(图1)，双眼底窥不入。眼B超示：双眼玻璃体混浊。眼科诊断：双眼内源性眼内炎。

图1 患者初诊时双眼前节照相 双眼充血，双角膜水肿、浑浊；瞳孔直径约5 mm，瞳孔前方大量絮状渗出。右眼前房积脓约3 mm。

治疗情况：①双眼予结膜下注射散瞳合剂(阿托品、肾上腺素、利多卡因各0.3 mg)1次/d，地塞米松2 mL，1次/d；②百力特、左氧氟沙星(可乐必妥)、普拉洛芬滴眼液各4次/d交替滴双眼；③醋酸泼尼松龙(阿托品)、妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏1次/d，睡前涂双眼；④静脉滴注亚胺培南西司他丁(泰能)0.5 g，1次/6 h；⑤感染科会诊，做血培养+药敏试验，结果为阴性，未见细菌生长。连续5 d复诊。眼眶CT示：双眼球周围环形密度增高影，双眼睑肿胀。双眼仍无光感，眼压逐渐升高至T+2，出现双眼眶压痛，眼球转动不能；眼睑水肿，球结膜重度水肿，角膜水肿、浑浊，角膜后沉着物(kp，+)；前房浅，房闪(+)，瞳孔区团状浓厚渗出。2次复查眼B超示：双眼玻璃体混浊，视网膜病变(图2)。诊断：双眼全眼球炎(panophthalmitis)。全身治疗同前，局部增加降眼压药物。全身感染尚未得到有效控制，12月18日由感染科收入院，行进一步全身治疗。

图2 患者就诊2 d后眼部超声检查结果 双眼玻璃体混浊，视网膜病变。

入院后治疗同前。患者一般状况差，体温波动在37～39 ℃之间，考虑肺炎克雷白杆菌感染的可能性大，予美罗培南0.5 g，1次/8 h静脉滴注。3 d后，调整美罗培南用药至1.0 g，1次/8 h静脉滴注。1月3日行经皮肝脓肿穿刺引流，做细菌培养及药敏试验。结果显示：肺炎克雷白杆菌感染，超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阴性；对头孢哌酮、环丙沙星、氧氟沙星、妥布霉素等敏感，对氨芐西林、呋喃妥因耐药。根据药敏试验调整用药，改为头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，1次/8 h静脉滴注。

1月3日眼科复诊：双眼无光感，眼睑红肿明显减轻，结膜充血，分泌物多，角膜透明；瞳孔直径约5 mm，瞳孔缘后粘连；虹膜新生血管(+)，房闪(+)，KP(+)；晶状体尚透明，玻璃体脓性混浊。局部用药：左氧氟沙星、妥布霉素滴眼液交替各1次/h；睡前用氧氟沙星眼膏涂眼。1月17日、1月31日复诊：双眼晶状体白色混浊，余查体同前。眼B超：双眼玻璃体可见弥漫的点、条状及絮状回声，该回声与球壁回声粘连；视网膜回声粗糙，眶内组织回声尚可。

患者仅1次空腹快速葡萄糖为7.7 mmol/L，糖化血红蛋白为6.3%，治疗中监测血糖变化，并行糖尿病相关检查，尚不能诊断糖尿病。

讨论高毒力型肺炎克雷白杆菌主要导致健康人感染，最常见的是社区获得性肝脓肿，且多无胆道疾病史。该菌入血导致机体各部位脓肿，如肺脓肿、脑脓肿和眼内炎等[1-4]。内源性眼内炎可由皮肤、脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶的致病菌经血液循环转移至眼内所致，故又称转移性眼内炎[5]。严重破坏眼球组织，导致角巩膜溃烂、穿孔，晶状体混浊溶解、玻璃体混浊机化、牵拉性视网膜脱离及视神经萎缩等。起病急，病情发展迅速。有些致病菌潜伏期短，可短至数小时，是眼科急诊处理的疾病之一，可造成眼球萎缩、视力永久丧失。发病初期可表现为葡萄膜炎体征，易发生误诊而延误治疗。文献报道内源性眼内炎的首诊误诊率可达90%[6]。肺炎克雷白杆菌属于革兰阴性肠杆菌科，是一种机会致病菌，可引起肺炎、尿路感染和血行播散。在过去的20年中，亚洲多地报道了该菌导致肝脓肿伴发其他部位迁移性脓肿，称为肝脓肿侵袭性综合征。该菌的高毒力型感染同时合并糖尿病时，更易形成脓肿，导致菌血症、脑膜炎、眼内炎及坏死性筋膜炎等转移性并发症[2]。它首次被关注是1986年中国台湾地区无肝胆疾病史患者发生了肺炎克雷白杆菌肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liver abscess,KPLA)，并出现了转移性眼内炎[7]。有研究[8]发现，此型肺炎克雷白杆菌毒力显著高于普通肺炎克雷伯杆菌，且在血糖控制不佳时更易出现血行转移。

肺炎克雷白杆菌的转移感染率为3.5%～20%，发生眼部转移感染，即内源性肺炎克雷白杆菌眼内炎(endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis,EKE)的概率为3%～7.8%[9]。KPLA患者常伴有糖尿病，患病率为39.9%～75%，表明糖尿病是KPLA的主要基础疾病，且血糖控制不佳是KPLA继发EKE的危险因素[10-11]，但EKE偶尔也可发生在免疫功能正常者中[12]。KPLA大多可成功治愈，但引起的EKE预后较差，66%～78%患者预后只达手动或光感，严重者失明甚至需摘除眼球[13]。

本例患者全身状况差，病情发展迅速。局部用药应更充分考虑到感染因素，频滴抗生素眼药(每0.5～1 h 1次)，可能会更好改善局部症状。患者全身状况差，无法行玻璃体切割术，但应尽早、尽快行前房或玻璃体腔穿刺术等相对简单的操作，既起到治疗作用，同时也可取样行细菌培养，但也并不需完全等待培养结果。本例多次血液细菌培养结果为阴性，但并不代表没有细菌，可能与全身应用抗生素、取样及培养过程有关。有文献[14]报道欧美地区内源性双眼眼内炎以真菌感染最多见，但在亚洲地区，尤其是东亚，如新加坡、中国台湾地区等，肺炎克雷白杆菌伴肝脓肿并发的眼内炎最为多见，这对我们考虑眼内炎的病因及治疗有指导和参考意义，故即使细菌培养未见细菌，也应尽早针对肺炎克雷白杆菌进行治疗。同时，应予全身抗感染治疗，积极寻找并清除原发灶，对病灶内引流物行细菌培养，并根据培养结果调整用药。

本例中吸取的教训是，患者应及早就医，包括眼科、感染科等相关科室，尽早明确诊断。医师在临床工作中遇到无外伤史的眼部炎症患者，应警惕内源性感染性眼内炎的可能，尽早查找并清除原发灶；局部频滴抗生素眼药，进行前房或玻璃体腔穿刺取样行细菌培养；同时尽早积极进行眼部治疗，如玻璃体切除术、玻璃体腔注射抗生素、全身予抗生素静脉滴注，待细菌培养及药敏试验后，调整用药，才能改善预后，保存有用视力，大大降低后遗症发生率并提高临床疗效[2]，降低失明和眼球萎缩的发生率。