胸腺肽辅助治疗肺结核合并糖尿病的疗效观察

武菡菡 甄利波 何挺

[摘要] 目的 探討胸腺肽辅助治疗肺结核合并糖尿病的临床效果。 方法 选择2017年1～12月在我院诊断治疗的肺结核合并糖尿病患者100例为研究对象，随机分为研究组与对照组各50例。两组均给予胰岛素控制血糖，予3HREZ/9HRE抗结核方案治疗，研究组在此基础上加用胸腺肽注射液治疗。比较两组患者的临床症状消失时间，临床疗效及不良反应情况。 结果 （1）研究组咳痰、胸闷、咳嗽以及呼吸困难消失时间显著早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）研究组治愈率+显效率92.0%，对照组治愈率+显效率68.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。秩和检验显示，研究组的临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）研究组4例发生不良反应，对照组6例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 在胰岛素控制血糖，3HREZ/9HRE抗结核方案治疗基础上，加用胸腺肽辅助治疗肺结核合并糖尿病，可促进症状的缓解及病情康复，提高临床疗效。

[关键词] 肺结核;糖尿病;抗结核;胸腺肽

[中图分类号] R587.1;R521           [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0078-04

Therapeutic efficacy of thymosin as an adjuvant therapy in pulmonary tuberculosis complicated with diabetes

WU Hanhan   ZHEN Libo   HE Ting

Department of Tuberculosis， Zhejiang Integrated Traditional and Western Medicine Hospital， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou   310003， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy of thymosin as an adjuvant therapy in pulmonary tuberculosis complicated with diabetes. Methods One hundred patients diagnosed as pulmonary tuberculosis complicated with diabetes in our hospital from January to December 2017 were selected as subjects. They were randomly divided into the research group and the control group， with 50 in each group. Patients in the two groups were administered with insulin for blood-glucose control and 3HREZ/9HRE as anti-tuberculosis chemotherapy. Those in the research group additionally accepted the injection of thymosin. The symptom duration （until the absence of symptoms）， therapeutic efficacy and the incidence of adverse reaction were compared between the two groups. Results （1）The symptom duration （including expectoration， chest distress， cough and dyspnea） in the research group was shorter than the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. （2）The cure rate plus effective rate was 92.0% in the research group， and the figure was 68.0% in the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. A rank sum test showed that the research group presented superior therapeutic efficacy over the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. （3）Four cases in the research group reported adverse reaction and six cases in the control group， without statistically significant differences（P>0.05）. Conclusion Based on the routine treatment of insulin for blood-glucose control and 3HREZ/9HRE against tuberculosis， the addition of thymosin as an adjuvant therapy facilitated symptom relief and recovery from pulmonary tuberculosis and diabetes with improved therapeutic efficacy.

[Key words] Pulmonary tuberculosis; Diabetes; Anti-tuberculosis; Thymosin

肺结核是全球重要的公共卫生问题，中国在22个结核病高负担国家中位居第二，近年来全球结核病发病率上升趋势出现逆转。随着肺结核病发病率的上升，肺结核合并其他基础疾病的情况也越来越多，其中糖尿病是常见的合并症之一。糖尿病患者长期血糖升高，容易发生感染，并且发生感染后控制困难[1，2]。肺结核合并糖尿病患者，给抗结核治疗增加困难，临床上的常规治疗方案可能难以达到有效的治疗效果[3，4]。为了为肺结核合并糖尿病患者选择合适的治疗方案，本研究探讨不同治疗方案的临床疗效，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1～12月在我院诊断治疗的肺结核合并糖尿病患者100例为研究对象。纳入标准：符合糖尿病诊断标准[5]，FBG>6.1 mmol/L，2 hPG>11.1 mmol/L;符合肺結核诊断标准[6]，痰液检查阳性;有空洞形成;处于活动期;对本次研究知情同意。排除标准：合并免疫系统疾病，其他慢性疾病，恶性肿瘤，血液系统疾病，其他感染性疾病;对所应用药物过敏或者有禁忌证者。100例患者随机分为研究组与对照组各50例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院医学伦理委员会同意。见表1。

1.2 方法

两组均给予胰岛素控制血糖，早饭及晚饭前皮下注射，根据患者血糖控制情况制定注射剂量，空腹血糖控制目标为<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制目标为11.1 mmol/L以下。对照组给予2H3R3E3Z3/4H3R3抗结核方案治疗，H异烟肼，100 mg，R利福平，150 mg，E乙胺丁醇250 mg，Z吡嗪酰胺250 mg;强化期，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月;巩固期，异烟肼、利福平隔日1次，共4个月。定期检查肝功能。研究组在此基础上联合胸腺肽注射液（吉林省育华药业有限责任公司，规格10 mL：70 mg，国药准字H20044545）用于抗结核治疗，10 mL+500 mL生理盐水静脉点滴，每天1次，连续1周，停2周，然后进行下一个周期，根据患者情况共进行4～8个周期。

1.3 评价指标

（1）观察两组患者的咳痰消失时间、胸闷消失时间、咳嗽消失时间、呼吸困难消失时间。

（2）临床疗效评价[6]：抗结核疗程结束后，评价临床疗效。治愈：症状消失，病灶完全被吸收，空洞闭合，痰菌检查阴性;显效：临床症状消失，病灶大部分吸收，空洞缩小，但未完全闭合，痰菌检查结果阴性;好转：症状好转，病灶吸收不足50%，空洞缩小，但未闭合，痰菌结果弱阳性;无效：为达不到上述标准，痰菌结果为阳性。总有效为治愈+显效。

（3）观察两组不良反应：低血糖、胃肠道反应、肝功能损害等。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，等级资料比较采用秩和检验;采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状消失时间比较

见表2。研究组咳痰、胸闷、咳嗽以及呼吸困难消失时间显著早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组临床疗效比较

见表3。研究组治愈率+显效率为92.0%，对照组治愈率+显效率为68.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。秩和检验显示，研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组不良反应比较

见表4。研究组4例发生不良反应，对照组6例，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.444，P>0.05）。

表4   两组不良反应比较[n（%）]

3讨论

糖尿病是结核病的重要相关疾病，糖尿病患者是结核病的易感者，而结核病又是诱发加重糖尿病发生酮症酸中毒等急性糖尿病并发症的重要原因。肺结核合并糖尿病的发病率近年来有增加的趋势，患者表现为起病急、病情发展迅速、症状难以控制、预后较差[7-9]。肺结核可进一步促使糖尿病代谢紊乱，而代谢紊乱又加重肺结核，形成恶性循环。两病相互影响，难以控制[10，11]。糖尿病患者因组织内血糖含量升高，为结核菌的生长繁殖提供了有利条件。肺结核患者发热等中毒症状可导致胰岛调节功能障碍，胰岛素受体功能下降，影响胰岛素分泌[12，13]。另外，抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺对糖代谢或降糖有一定的影响。在既往的研究中有对比胰岛素与口服降糖药用于肺结核合并糖尿病的治疗，血糖控制更高，肺结核症状改善更快，痰菌转阴率更高，空洞闭合率更高，临床疗效更好[14]。本研究中采用胰岛素控制患者血糖，以快速有效控制血糖水平，为抗结核治疗提供有利条件。

抗结核方案选择2H3R3E3Z3/4H3R3方案，疗程共6个月，是我国免费初治涂阳肺结核化疗常规方案。异烟肼是抗结核治疗的首选药物，适用于各类型活动性的肺结核，不良反应相对较少，是抗结核药物全杀菌剂。利福平是一种高效率抗结核药物，毒副作用主要表现为对肝脏损害和消化道反应。吡嗪酰胺对生长缓慢的结核菌作用较强，能杀灭细胞内结核菌，能减少结核病的复发率，为现代短程化疗方案中的主要药物之一，其副作用主要表现为肝脏损害、胃肠道反应。乙胺丁醇为合成抑菌抗结核药，可深入分枝杆菌体内感染RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖，对生长繁殖期的分枝杆菌有效。对照组采用胰岛素控制血糖，2H3R3E3Z3/4H3R3抗结核治疗，结果显示，治疗结束后，治愈率+显效率为68.0%，主要症状基本均在2个月左右消失。

胸腺肽最早是由雪兰诺公司从小牛胸腺提取的一种胸腺因子，1980年在意大利上市。胸腺肽注射液具有调节机体免疫功能的作用，对机体非特异性免疫、体液免疫及细胞免疫等均有促进作用，具有抗氧化[15]、清除氧自由基作用，此外，尚有促进核酸、蛋白质生物合成等作用。胸腺肽可通过浆细胞、树突状细胞活化产生吲哚胺-2，3-双加氧酶作用调节T细胞，最终致细胞因子的过量增加，防止炎症风暴及可能的自身免疫性反应。胸腺肽诱导T细胞分化成熟，可增加T细胞亚群的生成，促进相关因子如IL-2、IFN-γ、α干扰素及IL-2受体的生成。胸腺肽可激活NK细胞活性，增加CD3+、CD4+以及CD8+细胞，增加CFU前体细胞数目，降低由地塞米松诱发的胸腺细胞凋亡。T1辅助细胞被认为是与宿主清除病毒的能力有关，IFN-γ和IL-2能增加胸腺内T辅助淋巴细胞前提分化为T1辅助细胞。通过对IFN-γ和IL-2的增加，以及增强IL-2受体的表达，胸腺α1可能促使更多T1辅助细胞的生成。目前临床上广泛应用于进行性肌营养不良，萎缩性肌强直及前庭功能障碍、高血压等引起的眩晕和植物神经功能紊乱、癫痫、失眠等症，亦可用于肿瘤、肝炎的辅助治疗[16-18]。杨欣平[19]将胸腺肽注射液用于艾滋病合并继发性肺结核感染的治疗，患者总有效率显著提高，对患者细胞免疫也有很好的改善作用，利于改善肺结核相关症状。王宁等[20]研究显示，胸腺肽能够降低结缔组织生长因子、转化生长因子。细胞免疫在肺结核免疫过程中发挥重要的作用，在感染结核近3周时，细胞免疫开始发挥作用，巨噬细胞分泌MHCⅡ类抗原呈递并与有αβ-T细胞受体的未定型CD4+ TH0细胞结合，巨噬细胞分泌的IL-12促进CD4+ TH0细胞演变为TH1细胞，后者分泌IFN-γ。IFN-γ是激活巨噬细胞的关键，激活的巨噬细胞释放多种二级制，入TNF可促进单核细胞聚集、活化、逐渐分化为上皮样细胞，并融合朗格汉斯细胞，形成上皮样肉芽肿。IFN-γ和TNF协同作用诱导含氮氧化物和自由基水平增高以杀灭巨噬细胞内的细菌。CD4+T细胞也可促进CD8+T细胞溶解感染结核菌的巨噬细胞。研究证实，胸腺肽对机体非特异性免疫、体液免疫及细胞免疫等均有促进作用，同时还具有抗氧化作用、清除氧自由基作用，还有促进核酸、蛋白质生物合成等作用，这些为胸腺肽用于肺结核的辅助治疗提供了理论基础。本研究中，研究组予胸腺肽辅助治疗，患者肺结核主要症状均在1个月左右消失或者基本消失，症状恢复更快，临床疗效也优于对照组，提示胸腺肽对免疫功能的調节作用有利于帮助患者肺结核的恢复。

肺结核合并糖尿病患者病情复杂，在疾病控制过程中，正确饮食，提高治疗依从性也至关重要。糖尿病属于代谢性疾病，需要严格控制饮食，而肺结核属于慢性消耗性疾病，容易出现营养状况差、贫血等，不利于肺结核的康复，需要保障足量营养供给，这就给饮食控制创造了难度，既要能有效控制血糖，又要有利于肺结核的康复。在临床工作中，护理人员应加强对患者的饮食宣教，适当限制盐的摄入量，摄入高纤维食物，注意补充各种维生素和微量元素，尽量少量多餐，定时进餐。另外在药物治疗上，应提高治疗依从性，按时服用降糖药物，有效控制血糖，同时按时、联合、规律、合理服用抗结核药物，以达到有效抗结核治疗。

综上所述，在胰岛素控制血糖，3HREZ/9HRE抗结核方案治疗基础上加用胸腺肽辅助治疗肺结核合并糖尿病，可促进症状的缓解，促进病情康复，提高临床疗效。

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（收稿日期：2019-11-01）