基于全面预算的公立医院薪酬制度改革的思考

张宏娟

【摘要】   公立医院薪酬制度改革是深化医药卫生体制改革的重点工作之一，受到广大医务人员的高度关注。近年来，医疗卫生行业全面推进全面预算管理工作，薪酬水平的改革必然受医院全面预算的影响。文章通过分析当前公立医院薪酬制度现状，结合工作实际，提出从提升薪酬水平、完善薪酬结构和合理化内部分配几个方面进行改进，构建基于全面预算的符合医疗行业特点的薪酬制度，进一步提升医院内涵建设，助力医院回归公益。

【关键词】   公立医院;全面预算;薪酬制度;绩效工资;津贴补贴;内部分配

【中图分类号】   F234   【文献标识码】   A   【文章编号】   1002-5812（2020）09-0088-03

一、引言

当前公立医院薪酬制度一直执行事业单位统一的工资制度、政策和标准，对调动医务人员积极性发挥了积极作用。随着深化医药卫生体制改革的推进，公立医院业务收入增长受到限制，包含人员成本在内的刚性支出增长迅速，使得公立医院内部运营压力空前增大。另外，财政部、国家卫计委、国家中药局于2015年12月15日发布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社[2015]263号）明确指出，在2016年底所有公立医院要实行全面预算管理制度，以收支结余为主薪酬制度不能完全适应医院内部经济结构的变化[1]，也不适应医改新形势，建立符合行业特点的公立医院薪酬制度改革势在必行。2017年，人力资源社会保障部、财政部等部门联合下发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发[2017]10号）、《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》（人社部发[2017]92号），全面展开对公立医院薪酬制度改革试点工作，并作为2018年、2019年推进深化医药卫生体制改革的工作重点之一，受到广大医务人员的高度关注。本文拟通过分析公立医院薪酬制度现状，结合工作实际，有针对性地从提升薪酬水平、完善薪酬结构和合理化内部分配几个方面提出改革思路。

二、公立医院薪酬制度现状

公立医院执行2006年事业单位统一的岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资。

（一）基本工资未体现出岗位价值。岗位工资主要体现工作人员所聘岗位的职责和要求，事业单位岗位分为专业技术岗位、管理岗位和工勤技能岗位，影响专业技术岗位工资的主要因素是经组织批准聘用的专业技术职务。薪级工资主要体现工作人员的工作表现和资历，影响因素主要是工作年限和任职年限。基本工资执行事业单位统一的岗位、薪级工资标准，仅护士岗位在此标准基础之上提高10%，其他岗位如医师、技师、药师等岗位均未体现出其不同的岗位劳务价值，与医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的行业特点不相符合，缺乏吸引优秀人才从事医疗行业的动力，也严重影响在职职工工作积极性。

（二）国家规定津贴补贴项目单一。津贴补贴是公立医院工作人员工资构成的一个重要内容，主要分为两类，艰苦边远地区津贴和特殊岗位津贴补贴。艰苦边远地区津贴执行国家统一规定的艰苦边远地区津贴制度，发放给在边远地区或特定恶劣环境下工作的医务人员;医疗卫生行业特殊岗位津贴补贴主要针对从事与影响身体健康有关的岗位的工作人员予以补贴，如接触传染病、放射性物质、毒品等工作人员。这两类补贴严格由国家设定津贴补贴项目内容、实施范围和标准。津贴补贴项目相对单一，缺乏针对医务人员长期处于加班、值班、假期不休息等状态下灵活的补偿政策指导，津贴补贴激励作用弱化。

（三）绩效工资总量核定难度大。绩效工资是2006年国家为进一步增强事业单位活力而增加的工资项目，主要体现工作人员的实绩和贡献，是医务人员薪酬中最具激励作用的活工资，医疗机构可在核定的绩效工资总量内采取灵活多样的分配形式和办法，提升员工工作热情。由于绩效工资总量核定影响因素纷繁复杂，外部因素要考虑医院类型、医院级别、各地经济发展、通货膨胀、当地生活成本、医改政策、法律法规和医院运营环境变化等，内部因素要考虑医院规模、人员结构、岗位设置、资产投入、运营管理情况、收支结余状况等[2]。当前，多数省份按照医院级别设置工资总额，而且往往金额多年不动，造成运营状况好的医院受工资总额政策限制想发不能发，运营状况不好的医院想发发不了。随着医药卫生体制改革的深化，限制了公立医院创收的能力，财政补偿机制变化不大，以往运营状况好的医院也出现捉襟见肘，绩效工资改革空间有限，导致医务人员对于推进各项改革积极性不高[3]。广大医务人员对绩效工资水平充满期待，期望值很高，績效工资总量的设定确实难。

（四）基本工资与绩效工资比例失衡。公立医院实行岗位绩效工资制度，从制度上体现了长期激励与短期激励的有机结合，但实际运行状况是医院长、短期激励比例严重失衡。公立医院普遍存在工资支出奖金为主，短期激励占到绝对的优势，医疗机构级别越高，失衡严重程度越强，这种结构就会强化医疗创收，弱化公益性导向[4]。

（五）医院内部分配问题多。目前多数医院采用院科两级分配办法，即医院一次分配到科室，科室再进行内部二次分配。医院层面有的医疗医技采用RBRVS、平衡计分卡等方法核算绩效工资，也有医院仍以科室收支结余提成、或收入提成作为绩效方案，追求规模体量，以及考核指标或过多、或过粗、或主观性强，等等。党政后勤科室绩效政策按岗位系数确定，缺乏考核指标。科室二次分配合理性堪忧，存在科室主任“一言堂”、科室内部大锅饭、没有考核指标和缺少监督机制等问题。

三、对公立医院薪酬制度改革的思考

预算政策规定医院工资总额实行预算管理制度，实际工资总额支出不得突破年初预算编列额度。公立医院的薪酬制度改革必须以全面预算为前提，从国家层面和医院层面合理规划医务工作者的工资总量，符合医疗发展规律，符合医院经济发展规律，才能发挥出工资的激励作用。

（一）提高公立医院薪酬水平。薪酬水平的高低与员工工作态度和工作绩效有着重要的联系，直接影响员工的工作积极性。国外公立医院医务人员薪酬水平普遍较高，如美国医生年薪10—20万美元，英国医生年薪3.6—8万英镑，澳大利亚医生年薪4.5—8万澳元等[5]，而我国公立医院医务人员的薪酬水平普遍较低，待遇与付出不对等。国外的经验启示我们，“高投入、高风险、高负荷”医疗工作性质应该匹配与之相适应的高薪酬，从长远来看，才能吸引更多优秀学生加入医疗行业，降低优秀医护员工的流失率，留优秀的人才在医疗行业，为提升医疗质量、创新发展新技术创造有力的基础条件。

（二）完善公立医院薪酬结构。人社部发[2017]10号文件明确指出，要结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，以及不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励。

1.加大基本工资比重。加大基本工资在医务人员工资中所占比例，一是体现了对医务人员的长期激励作用，不仅覆盖医务人员全工作周期，也影响到医务人员退休生活，同时兼顾了低年资与高年资医务工作者的长期利益。二是按照公立医院的功能定位，坚持公益性是前提。提高基本工资，降低绩效工资，扭转医务人员的收入结构以奖金为主，弱化医疗机构鼓励创收的动力。三是缩短不同级别医务人员工资之间的差距，有利于引领医务人员走向社区等基层医疗岗位，切实落实分级诊疗制度。

2.津贴补贴多样化。充分认识医疗行业特征，人才培养周期长，职业风险高，技术难度大、责任担当重，利用津贴补贴制度可及时调整和改进的特点，设置多样化的津补贴，使之发挥有效的积极作用。

（1）设置临床医师岗位津贴。考虑到医生培养周期长，本科5年，住院医师规范化培训3年，专科医师规范化培训2—4年，培养周期最短8年，最长12年，医生个人与家庭投入的人力成本远高于其他行业，机会成本也高，享受薪酬年限相对缩短;另外医师在执业过程中，技术难度大，责任担当重，医疗风险也高，且随着人们法制意识提高，医患关系紧张，医务人员还要面临着日益严峻的医疗责任风险以及不小的经济赔偿压力[6]。因此，建议增设临床医师岗位津贴。一是补偿医生因培养周期长而失去的机会成本，二是与护理岗位相比较，医生的责任、风险、技术含量更高，岗位津贴设置可参照护理标准，同时高于护理水平，增强医师执业的荣誉感。具体要结合我国国情，由国家统一规定发放范围、标准以及发放办法，主要针对临床一线工作医师，实行岗动薪变，医师脱离临床一线即取消其岗位津贴，标准结合当地经济状况与群众生活水平实行按基本工资一定比例补贴，既体现医师的工作特点，又能保持与其他事业单位的合理薪酬关系。

（2）设置加班补贴制度。医疗机构需要24小时运行，医务人员延时加班、值班和夜班等正常工作时间之外劳动（未能安排调休）已成为常态，劳动时间长且强度大是医务工作者的一大特点，应该给予医务工作者一定的加班补贴。为避免违反中央八项规定，建议国家给予政策性指导意见，具体办法由各省根据当地实际生活水平确定，各医疗机构严格执行加班补贴制度，确保合理合规发放加班补贴。

3.合理确定绩效工资总量。公立医院薪酬中基本工资和津贴补贴政策一旦确定，一般很少更改，最难以确定比例的就是绩效工资总量。医院绩效工资总量到底能发多少、以哪个指标为依据、比例为多少合适，一直存在争议。

当前公立医院薪酬制度改革试点地区核定绩效工资总额主要依据大致可以分为四类：一是按其他事业单位绩效工资总额或以当地社会平均工资的几倍核定;二是业务支出一定比例核定;三是以医疗收入或医疗服务性收入（医疗服务性收入=医疗收入-药品收入-检查化验收入-卫生材料收入）的一定比例核定;四是医院收支结余的一定比例核定[7]。

本文认为绩效工资总量的确定采取以上前三类任一办法，均要考虑公立医院薪酬资金的来源，能不能满足核定额度，过高则医院发放不出来，过低则对员工起不到激励作用，所以说，绩效工资总量核定并不是越高越好，应该结合医院的自身情况找出适合医院发展的绩效工资总量[8]。以医院收支结余为绩效工资总量确定的依据比较可靠，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，坚持“以收定支”的原则，合理编制绩效工资总额预算。为避免医院追求经济利益，卫生行政部门应严格审核公立医院工资总额预算，并与公立医院绩效考核结果挂钩。这样，一方面以公立医院全面绩效考核为手段，利用绩效杠杆的指挥棒作用，充分调动医务人员工作积极性，提升医疗服务质量。另一方面以结余为基础核定绩效工资总量，可以倒逼公立医院采用现代医院管理模式，向管理要效益，降低运营成本。

（三）关注公立醫院内部绩效分配几方面的问题。医院内部分配关系到职工的切身利益，内部分配不患贫富患不均，分配不公平会引起职工的不满，不仅影响工作积极性，增加内部不和谐因素，严重时可能影响医院内部稳定性。因此，公立医院薪酬制度设计不仅仅是额度，还要紧密关注内部分配几方面问题。

1.确定内部分配最高值与最低值合理的差距水平。医疗医技科室为收益科室，有的是盈利性的，有的是公益性的，如发热门诊、肠道门诊等，党政后勤科室为成本科室，医院要协调科室间的关系，兼顾激励性与公平性，确定内部薪酬合理的差距水平。一般要设置人均奖金最高值和最低值，且掌握最高值是最低值的3—5倍为宜，针对超过人均奖金最高值的部分科室奖金，医院不应直接扣留作为医院收入，可以把超出部分奖金暂存在财务处，当该科室人均奖金低时予以返还，或者当作该科室医务人员继续教育基金，提升医务人员工作动力;针对人均奖金过低的科室，医院要直接补贴至最低值。当然，医院还应动态调整医院内部分配方案，修正方案有失公允的地方，真正做到优劳优得。

2.给予年轻医师一定的薪酬待遇。年轻医师进入医院的轮转时期或参加规培期间，创造价值较低，医院参照党政后勤员工统一给予奖励，保证年轻医师有稳定的收入，能够安心积极工作，为医院的可持续发展提供充足的后备力量。