93例光线性角化病和62例鲍恩病临床病理回顾性分析

庄翔钧 李昕雨 郭淑兰 王玉坤 于晓静

山东大学齐鲁医院皮肤科,山东济南,250012

光线性角化病(actinic keratosis, AK)又称为日光性角化病。常见于中老年人曝光部位，病程缓慢。组织病理表现以上皮细胞不同程度非典型增生为特点。光线性角化病是早期鳞状细胞癌还是癌前期病变尚无定论,但有发展成侵袭性鳞癌机率[1-3]。鲍恩病(Bowen’s disease)是多发生于中老年人的表皮内鳞状细胞癌,病程缓慢,常无自觉症状, 组织病理表现为鳞状细胞原位癌。鲍恩病的患者,约3%的机率进展成浸润性鳞状细胞癌[4]。光线性角化病与鲍恩病在临床诊断上易与脂溢性角化病(seborrheic keratosis, SK)、基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)、Paget病等相混淆。因此本研究对2014年1月1日至2018年12月31日间于本院,经组织病理切片确诊的光线性角化病患者与鲍恩病患者的临床和组织病理学资料进行回顾性分析，探讨AK与鲍恩病的临床和组织病理特点,并复习相关文献,为本病的正确诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料搜集与整理 搜集2014年1月1日至2018年12月31日,山东大学齐鲁医院皮肤科门诊,组织病理切片确诊的AK、鲍恩病病例。整理原始数据,由2名皮肤科病理医师重新阅片，复习其组织病理改变。重复组织病理检查的病例仅入选首次资料。原始资料不全或组织病理诊断有争议的病例均予以剔除。整理原始资料时将病人体表部位,分为曝光部位和非曝光部位。其中曝光部位定义为头面颈部和四肢, 非曝光部位定义为躯干和会阴部位。临床诊断指仅依据临床表现而没有组织病理检查支持所确定的诊断。

1.2 方法 回顾性统计分析经组织病理切片确诊的AK与鲍恩病病例数、年度发病变化趋势、患病年龄分布、病程、临床表现、组织病理特征、临床病理诊断符合率。

2 结果

2.1 年度发病变化趋势 2014年1月1日至2018年12月31日, 5年期间于山东大学齐鲁医院门诊就诊的患者,经组织病理检查总人数为分别为:1882例、2146例、2308例、2342例、2641例。经组织病理切片确诊AK患者例数占年病检例数的构成比分别为0.5%、0.9%、0.7%、0.8%、1.1%,经组织病理切片确诊鲍恩病患者例数占总年病检例数的构成比分别为0.5%、0.4%、0.3%、0.6%、0.8%(表1)。AK与鲍恩病年度发病变化整体趋势是逐渐上升(图1)。

表1 年度发病变化趋势

图1 患者例数占总年病检例数构成比图

2.2 患病年龄与病程分布 AK患病人数共93例(男30例,女63例)，男女患病比例约1∶2；女性患病人数较男性高。AK最小患病年龄47岁,最大90岁；患病年龄平均69.9岁，其中≥50岁占98%。70～79岁为AK发病最多的年龄区段(图2)。AK患者病程最短1个月，最长20年，病程年均3.7年(图3)。

图2 AK与鲍恩病患病年龄分布

图3 AK与鲍恩病患病病程分布

鲍恩病患病人数共62例(男28例，女34例)，男女患病比例约1∶1.2。鲍恩病最小患病年龄为27岁，最大为88岁；患病年龄平均61.3岁,其中≥50岁占77%。60～79岁为鲍恩病发病最多的年龄区段(图2)。鲍恩病患者病程最短2个月，最长30年，病程年均5年(图3)。

2.3 发病部位的分布 AK发病部位于曝光部位(包括头面颈部及四肢)的患病个数有91例(占AK病例总数的98%),发病部位中发病率最高为头面颈部87例(94%),其次分别为四肢4例(4%),而非曝光部位的躯干2例(2%),会阴部位0例(0%)(表2)。

表2 发病部位分布 例

鲍恩病发病部位于非曝光部位(包括躯干、会阴部位)的患病个数有39例(占鲍恩病病例总数的63%),发病部位中发病率最高为躯干32例(52%),会阴部位7例(11%);而曝光部位的四肢13例(21%)、头面颈部10例(16%)(表2)。

2.4 临床表现 AK皮损早期多表现为边界清楚的红色斑丘疹,有薄的黏着性鳞屑,剥去鳞屑,可见红色基底(图4a); AK病变晚期皮损可转变为黄褐色或者黑褐色斑块，表面干燥、角化明显 (图4b)。本研究中：19例(20%)AK临床表现为红褐色斑丘疹，25例(27%)表现为黄褐色或者黑褐色斑丘疹，15例(16%)外观有明显角化，17例(18%)表面出现糜烂、渗出。

鲍恩病皮损早期为不规则的淡红色或暗红色丘疹和小斑片，表面有少许鳞屑或结痂(图4c)，后期皮疹扩大融合成大小不一、形状不规则的斑块，可有不同程度的糜烂、渗出、结痂(图4d)。本研究中：鲍恩病皮损表现为暗红色丘疹斑片有26例(42%)，褐黑斑片表现13例(21%)，表面出现糜烂10例(16%)，外观出现结节状高起的2例(3%)。

2.5 组织病理表现 AK组织病理的特点:角化过度与角化不全,基底层角质形成细胞增生紊乱，存在异型性，部分基底细胞核大深染。真皮浅层致密淋巴细胞浸润，可见弹力纤维嗜碱变性。本次研究AK组织病理标本中，观察到5种组织病理类型:肥厚型、萎缩型、棘层松解型、苔藓样型与鲍恩样-AK型 (图5a～5e)。肥厚型: 角化过度伴角化不全，棘层增生肥厚，基底层细胞发育不良，呈芽蕾状增生突入真皮乳头。萎缩型:角化不全，表皮萎缩变薄，基底层细胞非典型增生，真皮浅中层见日光性弹力纤维变性。棘层松解型:角化过度伴角化不全，基底层上方裂隙伴有棘层松解，基底层细胞呈芽蕾状非典型增生，真皮浅层以淋巴细胞为主的炎细胞大致呈带状浸润。苔藓样型:角化过度伴角化不全，棘层轻度增生肥厚，基底层细胞排列紊乱，灶状基底细胞液化变性，真皮浅层以淋巴细胞为主的炎细胞大致呈带状浸润，可见日光性弹力纤维变性。鲍恩样-AK型：角化过度伴角化不全，棘层轻度增生肥厚，表皮全层发育不良，细胞大小不等，排列紊乱，未见明显有丝分裂，真皮内附属器未受累。

鲍恩病组织病理的特点：角化过度，棘层增生肥厚，表皮全层细胞排列紊乱，极性消失，细胞大小不一，核异型性，核大深染、核仁明显，散在角化不良细胞，病变未突破基底膜(图5f)。核异型性和凋亡比AK更明显。

4a:皮损为淡红色斑片,表面有薄的黏着性鳞屑;4b:皮损表面可见黑褐色角化性丘疹、斑块,边界清楚；4c、4d:不规则的红斑,边界清楚,表面见糜烂、渗出和结痂图4 AK与鲍恩病的临床表现

5a:肥厚型：角化过度伴角化不全，基底层细胞发育不良，呈芽蕾状增生突入真皮乳头(HE,×40)；5b:萎缩型：角化不全，表皮变薄，基底层细胞非典型增生，真皮浅中层见日光性弹力纤维变性(HE,×100)； 5c:棘层松解型：角化过度伴角化不全，基底层上方裂隙伴有棘层松解，基底层细胞呈芽蕾状非典型增生，真皮浅层炎细胞大致呈带状浸润(HE,×40)；5d：苔藓样型：角化过度伴角化不全，灶状基底细胞液化变性，真皮浅层炎细胞大致呈带状浸润，可见日光性弹力纤维变性(HE,×100)；5e：鲍恩样-AK病型：角化过度伴角化不全，表皮全层发育不良，细胞排列紊乱，未见明显有丝分裂(HE,×40)；5f：角化过度，表皮全层细胞排列紊乱，极性消失，核异型性，核大深染，散在角化不良细胞(HE,×100)图5 AK与鲍恩病组织病理

2.6 临床与病理诊断符合率 临床诊断指仅依据临床表现而没有病理检查支持所确定的诊断。本研究以临床第一诊断判断临床诊断是否符合，当第一诊断为皮肤肿物、皮疹、待诊断、溃疡时，第二诊断判断为AK或鲍恩病时判断为不符合。

组织病理报告AK者为93例，临床诊断与组织病理报告均AK者为50例，临床诊断与组织病理的诊断符合率为54%。组织病理诊断为AK，而临床首诊为SK的有14例、BCC有6例、鲍恩病有3例、SCC有2例、红斑狼疮(lupus erythematosus, LE)为2例(表3)。

组织病理报告鲍恩病为62例，临床诊断与组织病理报告均鲍恩病为29例,临床诊断与病理诊断符合率为50%。组织病理诊断为鲍恩病，而临床首诊为SK的有7例、BCC有5例、SCC有3例、AK为2例、Paget病2例(表3)。

表3 临床与病理诊断符合率

3 讨论

本研究显示AK与鲍恩病年度发病变化整体趋势是逐渐上升，可能原因在于社会人口结构改变，逐渐步入高龄化社会,还有生活环境的改变造成。本研究中,AK的高发年龄为50岁之后，发病率随着年龄增长发病率增高。70～79岁为AK发病最多的年龄区段。发病部位集中在头面部。AK曝光部位与非曝光部位患病人数差异非常明显，这与龙庭凤[5]研究结果一致,说明AK发病与紫外线照射有相对的关联性。国外研究显示,AK与性别、年龄遗传、免疫抑制和人乳头状病毒感染等有关[4，6]。鲍恩病发病年龄以50岁以上居多，发病部位较多发生在躯干。60～79岁为鲍恩病发病最多的年龄区段。与国内隋薇和禚欣欣[7，8]研究结果一致。本研究中有1例为病毒疣治疗后，在原位置上出现鲍恩病，与国内研究鲍恩病的病因与慢性刺激、HPV病毒感染有相关性一致[9]。

本研究中有3例AK患者，同时罹患SCC，均在75岁以上，且临床皆为多发皮损。国外研究[10]显示，长期未治疗的AK可进展成浸润性鳞状细胞癌。国内胥兴文[11]研究显示，高龄AK患者为多发皮损时，5年内发生侵袭性鳞状细胞癌的风险约为14%，因此对于高龄、皮损多发、病程长的AK患者应更加重视。

AK临床可表现为多种亚型:肥厚型(或角化过度)、萎缩型、苔藓样型、鲍恩样型、色素型等。其中以角化过度型最易诊断[4]，表现为红斑基础上的增殖性斑块、斑丘疹。而色素沉着型AK(浅表色素型)较难诊断，此亚型常缺乏红斑,有过度色素沉着与网状外观。对于临床不好分辨时,可利用皮肤镜做辅助鉴别的方法之一[12]。国内研究[5，13，14]显示，AK组织病理以肥厚型与萎缩型为最常见，其次为棘层松解型、苔藓样型、色素型、鲍恩样-AK。

鲍恩病临床表现多为形状不规则、边界清楚略高起的暗红色斑丘疹,表面有鳞屑和结痂,皮损可以是群集性、逐渐扩大、融合成斑块。鲍恩病临床上早期需与银屑病、神经性皮炎等红斑鳞屑性疾病相鉴别;鲍恩病皮损通常较AK皮损大;色素型鲍恩病临床上罕见，容易与黑素瘤相混淆。当鲍恩病与AK、BCC、银屑病等疾病,在临床上难以鉴别时,主要依赖组织病理与免疫组化确诊[15，16]。

本研究中93例AK,临床与组织病理诊断符合率仅为54%,误诊率高达46%。62例鲍恩病,临床与病理诊断符合率为50%,误诊率高达50%。说明AK与鲍恩病较易与多种疾病混淆。本研究显示,临床上AK较易与SK、BCC、SCC、鲍恩病、DLE等疾病混淆;与国内其他医院AK研究结果一致[5，13，14]。而鲍恩病易与SK、BCC、SCC、AK、乳房外Paget、色素痣相混淆,与国内其他医院鲍恩病研究结果一致[15，16]。

AK与鲍恩病临床上较易与SK混淆,原因在于SK临床表现为黑褐色角化过度的斑块丘疹,边界清楚,表面粗糙。而AK与鲍恩病早期皮损可仅表现为边界清楚的暗褐色斑丘疹。除皮损表现相似外,AK与SK在性别、发病年龄也有相似之处。当临床不好分辨时,可利用皮肤镜做辅助鉴别[12];AK在皮肤镜下可见“草莓样”外观、玫瑰花瓣征等[17],而SK在皮肤镜下可见脑回样结构，边缘呈虫蚀状，散在粟粒样囊肿、粉刺样开口及发卡样血管[18]。

AK与鲍恩病皆为慢性病程，大部分患者无明显自觉症状，因此常常延误治疗。作为皮肤科医生，在加强对AK、鲍恩病临床与病理表现认识的同时，需要加强普通人群的健康宣教，提倡减少日晒、注意防晒，若头面部等曝光部位出现角化性或鳞屑性斑丘疹，及时于皮肤科就诊，以期做到早发现、早诊断、早治疗，减少恶性肿瘤的发病率。