银屑病患者序贯疗法依从性对病情和生活质量的影响

张小敏 刘惠丹 谢思光 曾文军 吕 华 梁燕华

1东莞市东部中心医院，东莞，523560；2南方医科大学深圳医院皮肤美容与性病科，深圳，518110

银屑病是一种慢性炎症性疾病，临床上在处理症状突然加重的银屑病患者时，不但需要迅速控制患者的病情，还需对患处的皮肤进行有效管理以减少不良反应的发生以及复发次数[1]。银屑病的治疗手段，包括外用药[2]、系统用药[3]、光疗[4]和生物制剂[5]。大部分寻常型银屑病患者的皮损面积不超过体表面积的10%[2]，因此，对于大多数的寻常型银屑病患者而言，熟练掌握药膏的使用方法，并熟知不同程度的皮损配合不同种类的药膏才能更好的控制病情，最大限度减少并发症的发生，使他们形成良好的自我管理习惯至关重要。

临床上，银屑病的外用药使用方法有多种，其中，序贯疗法被使用最广，疗效也得到较多的肯定[6]。序贯疗法是以最大限度地发挥初始疗效和更安全的长期皮肤维护为目的，通过合理安排强效激素和非激素药膏的不同组合来使银屑病症状和体征得到有效控制的一种方法。它通常包括三个步骤[2,6]:①诱导或清除阶段；②过渡阶段；③维护阶段。第一步强调的是功效最大化，而不是安全性。当银屑病患者首次就诊时，他们的皮肤症状通常处于控制不良或活跃状态，需要快速改善和缓解。因此，在这个初始步骤中，以超强效激素为主，非激素药膏(如维生素D衍生物药膏)为辅助。临床试验证明，超强效激素药膏与维生素D衍生物联合使用，比每天两次单独使用超强效激素更有效。一旦急性期的红斑鳞屑症状得到控制，就准备进入第二阶段。第二阶段是过渡阶段，工作日每天两次使用非糖皮质激素药膏，周末转变成使用超强效激素(联合非激素)药膏。第3阶段是维持阶段，只使用非激素药膏，重点是安全，减少不良反应。

银屑病面积和严重程度指数[7](psoriasis area and severity index，PASI)是衡量银屑病严重程度的一种最常用的方法。银屑病生活质量评价量表包括银屑病生活压抑量表(psoriasis life stress inventory)[8]、银屑病障碍指数(psoriasis disability index, PDI)[9-11]和银屑病生活质量指数(psoriasis quality of life scale, PSORIQoL)[12]等。PDI比其他量表更简洁明了，其采用的可视化模拟记分表让患者能更直观准确得表达对疾病的感受。

八条目Morisky用药依从性量表(MMAS-8)[11]最开始是用于衡量高血压患者对降压药的依从性，因其简单、经济、实用性强，已被翻译成多种语言版本，广泛用于多种慢性病的用药依从性研究。本文将使用改良中文版MMAS-8评估寻常型银屑病患者对序贯疗法的依从性，以及后者与PASI和PDI的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究为临床前瞻性研究，已通过我院伦理委员会审查。选择2018年6月至2019年8月确诊为寻常型银屑病的所有患者，自愿签署知情同意书并能独立完成调查量表者视为符合入组病例。纳入标准为：年龄18～60岁、符合寻常型银屑病的诊断标准[1]、首次发病、复发或加重不足1个月，1个月内未使用强效激素药膏。排除标准为：①身体有残疾患者；②精神、心理疾病患者；③肿瘤患者；④孕妇和哺乳期妇女；⑤关节型、红皮病型和脓疱型银屑病患者；⑥不能完成6周随访者；⑦近1个月曾不规律使用强效激素药膏。

1.2 研究方法 对所有入组患者予外用药膏序贯疗法进行干预。具体方法为：第1、2周单独使用卡泊三醇倍他米松软膏(每日1次)；第3、4周星期六、日使用卡泊三醇倍他米松软膏(每日1次)，周一至五使用卡泊三醇软膏(每日2次)；第5、6周单独使用卡泊三醇软膏(每日2次)。第3、6周进行随访，用PASI评分和PDI评分分别进行评估记录。

1.2.1 中文版MMAS-8量表 将英文版MMAS-8量表翻译成中文，将原版中的相关文字(降压药)替换成“激素和/或非激素药膏”，并根据临床治疗实际最终归成中文改良版MMAS-8量表(表1)。总分为0～8分，0～5分为低依从性，6～7分为中等，8分为高依从性。分数越高，代表用药依从性越好。由专员对患者第3、6周进行随访和进行问卷调查填写和计分，两次得分分别记作MMAS-8-3、 MMAS-8-6。

1.2.2 银屑病严重程度评估方法 参照PASI评分方法，治疗后的第3周和第6周由专门的评估员对患者皮肤的红斑、鳞屑、浸润程度及皮损面积大小进行测量和登记，计算每位患者的PASI得分，两次积分分别记作PASI 3和PASI 6。PASI评分=0.1×头部(红斑+浸润+鳞屑)×皮损面积评分+0.2×上肢(红斑+浸润+鳞屑)×皮损面积评分+0.3×躯干(红斑+浸润+鳞屑)×皮损面积评分+0.4×下肢(红斑+浸润+鳞屑)×皮损面积评分。本文的银屑病严重程度划分标准为：小于5分为轻度，5～9分为中度，≥10分为重度。

1.2.3 银屑病患者生活质量评估方法 采用PDI评分量表[13]，在治疗后的第3、6周，由专员对银屑病患者的生活质量进行评价，两次得分分别记作PDI3和PDI6。该评分方法包含15个问题，涉及日常活动(问题1～5)、学习和工作(问题6～8)、人际关系(问题9和10)、休闲(问题11～14)及治疗(问题15)等5个方面，采用4级计分法。每个问题根据答案为无、有一点、比较明显、很明显分别记为0分、1分、2分、3分。总分0～45分，分值越高表示生活质量越差。

2 结果

本研究共纳入符合标准患者58例，9例失访，8例中途退出，最终获得41例患者资料数据。其中，轻度患者20例，中度患者15例，重度患者6例。

2.1 不同程度银屑病患者对序贯疗法的依从性比较 第3周轻中重度银屑病患者对序贯疗法依从性的分值分别为5.49±2.16、5.62±1.09和4.71±1.35，三组总体方差齐性(P=0.374),组内差异F=1.073，P>0.05，差异无统计学意义。第6周轻中重度银屑病患者对序贯疗法依从性的分值分别为6.63±0.91、6.35±0.91和6.46±0.85，方差齐性(P=0.298)，组内差异F=0.441，P>0.05，差异无统计学意义。第3周和第6周总体银屑病患者依从性分值分别为5.42±1.32和6.50±0.85，这两者配对t检验结果为t=-5.25，P<0.05，差异有统计学意义。

2.2 PASI 3与PASI 6的比较 第3、6周PASI整体分值分别为5.01±2.16和2.13±1.03。PASI3与PASI6配对t检验结果为t=11.514，P<0.05，差异有统计学意义。该结果表明，序贯疗法能有效改善银屑病患者的症状和减少皮肤受累面积。

2.3 MMAS-8与PASI的相关性 第3周随访结果显示，MMAS-8与PASI比较，R=-0.376，P<0.05，提示患者用药依从性与疾病严重程度呈显著负相关关系；6周的随访结果显示MMAS-8与PASI比较，R=-0.54,P<0.05，结果有统计学意义。该结果提示，外用药序贯疗法对银屑病治疗有效，依从性越好，疾病严重程度越低(图1、2)。

2.4 MMAS-8与PDI的相关性 第3周和第6周的调查数据显示，MMAS-8与PDI相关分析比较，结果R值分别为-0.357和-0.734，均为P<0.05，结果有统计学意义。该结果提示，患者对外用药序贯疗法的依从性越好，其生活质量障碍程度越低(图3、4)。

表1 中文改良版银屑病序贯疗法MMAS-8评分标准

图1、2 第3、6周MMAS-8与PASI相关性分析 图3、4 第3、6周MMAS-8与PDI相关性分析

3 讨论

据统计，在世界范围内银屑病患者数约1.25亿，银屑病在白种人中的发病率最高，约3.6%[14]。银屑病的具体发病机制未明，目前研究认为其病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素[15]。银屑病的治疗目的是控制症状、改善患者生活质量，而大多数寻常型银屑病患者可依靠单独使用外用药物来控制病情。序贯疗法是治疗银屑病的一个经典方案。但因其用药顺序和时间的变化，导致患者用药混乱或遗漏，与其他治疗手段相比，对患者的依从性要求更高。已有研究证实，银屑病患者的心理压力状态与健康人群有明显差异[16]，银屑病患者比一般皮肤病患者承受着更大的精神负担[17]，特别是在中青年低收入和有银屑病共患疾病的妇女中[18]。银屑病患者的疾病严重程度与生活质量关系显著[19]，临床医生应给与银屑病患者更多的关注，对他们的生活自理能力、治病信心加以评估，积极健康的心理状态有利于患者配合医生的治疗方案，增强患者的用药依从性。因此，了解银屑病患者对外用药序贯疗法的依从性程度，有助于及时发现存在问题和提高治疗效果。

本研究使用中文版MMAS-8对不同程度寻常型银屑病患者对序贯疗法的依从性与疾病严重程度和生活质量分别进行比较分析，结果显示，随访第6周，患者的总体PASI评分较之前有明显减少，结果有统计学意义，表明序贯疗法能有效改善银屑病患者的症状和减少受累皮肤的面积。随访第6周，患者的总体PDI评分较之前也明显降低，表明对序贯疗法的依从性较高的患者，症状改善越明显，生活质量更好。Ichiyama等团队[20]的研究与本研究结果一致，他们使用MMAS-8量表和治疗满意度调查问卷对163例银屑病患者对所有口服、外用和生物制剂等方案的依从性进行了调查研究，结果发现MMAS-8评分与PDI评分显著相关，外用药依从性越好，生活受损程度越低，提示生活质量受损降低了患者的治疗动机。该研究还发现，治疗满意度(有效性、方便性和整体满意度)与PASI和PDI评分均显著相关，表明皮肤及生活质量控制良好的患者对治疗满意度较高。

本研究结果显示，第1次随访MMAS-8评分的均数为5.42±1.32，属于低依从性。第2次随访MMAS-8评分为6.50±0.85，属于中度依从性。这可能与第1次随访时，医师了解了患者的用药情况和治疗满意度，并对存在问题(如不按规定用药、擅自停药等)加以纠正并加强用药指导有关，提示增加就医频率可能是改善患者依从性的方法。银屑病是一种慢性疾病，患者的依从性应该持续不断的强化，因此做好后续的随访工作也极其重要，如定期的电话随访、预约上门随访等。

综上所述，外用药序贯疗法对银屑病治疗有效，患者对序贯疗法的依从性与疾病严重程度、生活障碍程度呈负相关，依从性越好，疾病严重程度越低，生活质量障碍程度也越低。医护人员应加强对银屑病患者的沟通，对各种影响用药依从性的因素及时防范，并鼓励患者家属适当的参与并协助患者的治疗(如后背部皮损的药膏涂抹)有助于提高患者的依从性。