督导家庭肺康复对80 岁以上慢性阻塞性肺疾病患者的影响

芮萌，韩文杰，张超，方庭正，田海涛，支晨

(中国人民解放军总医院第六医学中心干部呼吸科，北京 100048)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，简称慢阻肺，是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，不仅影响患者生活质量，而且会带来沉重的经济和社会负担[1-2]。肺康复是以运动训练为核心的综合干预措施，旨在最大程度改善患者整体功能状态，是COPD 稳定期最主要的非药物治疗方式[3-4]，康复效果与患者依从性直接相关。高龄COPD 患者面临多样化功能障碍，研究显示年龄≥80 岁是衰弱的独立危险因素[5]，因为身心长期受扰，自理能力降低，依从性较差[6]，患者能否安心治疗与家庭支持密不可分，而督导可以及时跟进、监测患者病情，使患者积极主动地配合治疗，是保障运动训练连续性的有效途径。本文以80岁作为筛选下线，结合个体化的肺康复方案，探讨督导家庭肺康复对COPD 的治疗意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年6 月至2019 年6 月在我院正常出院且符合纳入标准的COPD 患者67例为研究对象，其中男48 例，女15 例；年龄范围80～89 岁，年龄(83.5 ±4.9)岁。将患者按照住院顺序进行编号，随机分成对照组和康复组。对照组32例，其中男25 例，女7 例；年龄(83.8 ±6.3)岁；确诊COPD(11.0 ±4.1)年。康复组35 例，其中男27 例，女8 例；年龄(82.8 ±7.2)岁；确诊COPD(12 ±2.9)年。由医护人员组成督导小组共同讨论设计问卷进行一般情况调查、确定健康教育内容和规范的肺康复训练方法，尽量避免由于不同督导者实施过程中引起的偏倚。督导前已获得本院伦理委员会批准，且所有患者及家属均已签署知情同意书。两组患者年龄、性别、过去1 年秋冬季节急性加重或住院次数等基础资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄在80岁以上；(2)符合COPD 诊断标准，且病情稳定1 个月以上；(3)戒烟半年以上；(4)能配合适当运动指导和问卷调查。(5)无肢体功能障碍、认知障碍或者精神异常者；(6)患者和(或)家属能接受电话、微信等随访。排除标准：(1)合并有严重心、脑、肝、肾等疾病，不能配合锻炼患者；(2)因肺癌、肺间质病变、支气管扩张、支气管哮喘等非COPD 疾病而致的慢性咳喘患者。

1.3 方法

1.3.1 健康教育方案 督导人员首先与患者及家属面谈，进行充分有效的沟通，取得患者及家属的信任与配合。对两组COPD 患者及家属同时进行健康教育，包括COPD 常规用药指导，如何预防识别COPD 急性加重，急性加重时如何紧急处理、及时就医，如何进行有效胸部叩击、促进排痰，保证营养摄入，正确的家庭氧疗等。对所有患者健康状况进行基线评估，包括既往史、主要症状和体征、营养状况、生活质量、呼吸困难程度、运动耐力、焦虑及抑郁情绪等。随后4 周电话随访每周1 次，5 周后2 周1次，3 月后每月1 次，直到6 个月止。了解患者病情，发现问题及时解决。康复组在此基础上进行为期12 周的居家督导肺康复训练，强调肺康复训练的必要性及可行性，消除坚持训练的顾虑，使其能以积极、健康的心态坚持训练，保证训练的有效性。根据健康状况基线评估结果制定训练内容和干预方式，每次电话随访时动态了解患者康复计划完成情况，必要时微信视频指导，适时调整训练方案，提高治疗依从性。

1.3.2 肺康复训练内容 ①步行：每周3～5 次，步速根据患者个人情况而定，步行时适当摆动双臂，以出现轻度气急、气促为适宜指征，以外周血氧饱和度≥88%对运动进行限制，中间可以适当歇息，每次20～30 min，能力允许可逐步延长时间至60 min。②腹式呼吸：选择合适体位(仰卧、半卧或立位均可)，完全放松状态，左右手分别置于前胸和腹部，吸气时腹部缓缓隆起，呼气时腹部下沉，手稍加压力；或将手按压在剑突下两侧，呼气末收缩腹部的同时挤压上腹部或两侧下胸部，吸气时慢慢将下胸部和腹部隆起。如此反复练习，每日2 次，每次10～15 min。③缩唇呼吸：通过鼻腔缓慢深吸气至无法吸入，屏气3 s，缩唇缓慢呼气，不必用力将肺排空。每日2～3 次，每次10～15 min。选择舒适、温暖的环境，精神状态良好时进行训练，训练时以不感到疲劳为宜，必要时可随时吸入氧气。

1.4 评估指标 干预前收集患者年龄、性别、过去1 年急性加重次数等一般资料，利用COPD 患者生活质量评估问卷(CAT)、改良英国医学研究会呼吸困难量表(mMRC)、6 分钟步行距离(6MWD)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等量表评估患者的生活质量、呼吸困难程度、运动耐力、焦虑及抑郁情况。干预6 个月后再次利用CAT、mMRC、6MWD、SAS 及SDS 等量表进行评估。

1.5 统计学处理 所得数据使用中华高智统计软件(CHISS)处理。观测资料主要是定量数据，均先进行正态性检验。满足正态分布的数据组间差异行成组t 检验，组内差异行配对t 检验。不满足正态分布的组间差异行Wilcoxon 秩和检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后急性加重的比较 干预前两组患者过去1 年秋冬季节急性加重与住院次数差异无统计学意义。干预后随访正值秋冬季时，两组急性加重与住院次数均明显减少，康复组减少更显著，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组COPD 病情干预前后急性加重的比较()

表1 两组COPD 病情干预前后急性加重的比较()

注：COPD 为慢性阻塞性肺疾病；下表同

2.2 两组干预前后CAT、mMRC、6MWD、SAS、SDS的比较 干预前两组患者CAT、mMRC、6MWD、SAS、SDS 评分差异均无统计学意义(P ＞0.05)。干预6 个月后两组CAT、mMRC、SAS、SDS 评分均较干预前减少(P ＜0.05)，6MWD 较干预前增加(P ＜0.05)。干预后两组相比：康复组6MWD 明显高于对照组，其他4 个评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，提示康复组生活质量、呼吸困难、运动耐力、焦虑及抑郁改善程度均明显优于对照组。见表2。

3 讨论

肺康复是在全面评估后给予患者的个体化综合干预措施[7]。本研究初期健康宣教时，患者及家属对COPD 药物治疗比较了解，但对肺康复重要性认识不足，同时亦存在畏惧心理，担心80 多岁的老人多病共存，肺功能检查都难以完成，康复可能加剧病情。对此，本研究人员对患者及家属同步实施健康教育，提高对疾病及肺康复基础知识的认知，帮助理解并掌握运动训练的正确方法和节能(减少不必要的体能消耗)技巧，取得家属的理解和支持，进而主动参与整个照护过程，使患者治疗全程都能得到身心支持。方案实施过程中遇到困难及时沟通、再评估，通过鼓励、适时调整计划等措施提高患者坚持锻炼的信心和自我管理的能力[8]。在为期12 周的督导训练以及后续随访中我们的患者依从性良好，无一例中途退出。对照组没有参与运动训练，但在健康教育指导下，不仅呼吸困难、焦虑、抑郁、运动耐力得到一定程度改善，急性加重及住院次数亦明显减少，生活质量得到显著提高。与文献报道结果一致[9]。健康教育应是所有COPD 患者有效治疗管理模式不可或缺的组成部分。

运动训练是肺康复的基础，在所有肺康复方案中占77%～100%[5]。目前肺康复运动方案尚未标准化，指南将下肢有氧锻炼作为COPD 康复的必需内容，推荐等级为1A 级[10]，形式有多种，而步行是增加体力活动最简单有效的方法[11]。COPD 患者常存在膈肌运动障碍[12]，移动范围受限，转用浅而快的胸式呼吸，为改善呼吸困难，需要重建深而慢的腹式呼吸。尤其对于没有足够运动能力进行耐力或力量训练的患者，例如老年COPD 患者，呼吸肌训练将是一种更为理想的肺康复方式，并且训练计划至少8～12 周，持续时间越长，效果越好[13]。为此，我们结合80 岁以上COPD 患者的生理和病理特点，在充分评估患者运动和活动能力的基础上，设计了步行结合呼吸肌锻炼的肺康复处方，并根据患者能力进行个体化调整。训练中始终强调家属的照护和量力而行的理念，关注患者症状，以外周血氧饱和度≥88%对运动进行限制。12 周训练后随访6 个月，患者6 分钟步行距离显著延长，运动耐力增强，CAT、mMRC、SAS 及SDS 评分显著优于干预前，与对照组相应时间段比较差异有统计学意义，呼吸困难、抑郁、焦虑以及生活质量的改善更为突出，急性加重和住院次数减少也更为明显。康复训练不仅是提高日常生活能力最有效的非药物治疗手段，在调整心理、改善认知和行为、增强自信心方面同样有着积极的作用[14]。

表2 两组COPD 患者干预前后CAT、mMRC、SAS、SDS、6MWD 的比较()

表2 两组COPD 患者干预前后CAT、mMRC、SAS、SDS、6MWD 的比较()

注：CAT 为COPD 患者生活质量评估问卷；mMRC 为改良英国医学研究会呼吸困难量表；6MWD 为6 min 步行距离；SAS为焦虑自评量表；SDS 为抑郁自评量表

综上所述，高龄COPD 患者弱能和残障的问题更为突出，肺康复尤为重要。遵循动态评估和个体化的原则，督导家庭肺康复安全有效、经济可行、依从性高，不仅能改善患者呼吸困难症状、缓解焦虑抑郁情绪，在增加运动耐力方面优势更为突出，对稳定病情、提高生活质量起到了积极的促进作用。但本研究样本量较少，观察时间有限，结果可能有一定偏差。肺康复带来的益处有一定时效性，在结束后6～12个月会逐渐消退[9，15]。如何促进患者形成长期的有益健康的行为习惯，维持肺康复的长期疗效有待进一步探讨。