高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病的影响因素

陈玉生 陈海湛 高海军 赵国江 刘卫明

【摘要】 目的：探討高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病的影响因素。方法：选择2018年1月-2019年6月笔者所在医院治疗的高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病患者74例作为研究对象，进行回顾性分析。根据患者入院后48 h凝血功能检查结果，将31例凝血功能障碍的患者作为观察组，将非凝血功能障碍的43例患者作为对照组。比较两组患者的体温、酸中毒、碱缺失、是否合并颅脑损伤、休克、GCS评分、血红蛋白计数、血小板计数、ISS评分及急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分等指标和两组患者凝血指标。结果：观察组低体温、酸中毒、碱缺失、合并颅脑损伤、休克、GCS评分≤6分发生率高于对照组（P<0.05）;观察组的血红蛋白、血小板计数低于对照组，观察组的ISS评分和APACHEⅡ评分高于对照组（P<0.05）;多因素Logistic分析表明，创伤性凝血病与低体温、酸中毒、GCS评分≤6分及合并颅脑损伤有关，均为独立危险因素;观察组的PT、TT、APTT时间明显长于对照组，观察组的血小板计数和纤维蛋白原指标低于对照组（P<0.05）。结论：低体温、酸中毒、GCS评分≤6分及合并颅脑损伤是引发高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病的独立危险因素，凝血指标的可判断病情严重程度及预后评估，临床对危险因素及凝血指标加以重视，并进行针对性救治，可提高患者的存活率。

【关键词】 高处坠落 多发伤 创伤性凝血病 影响因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.075 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）12-0-03

Factors Affecting Traumatic Coagulopathy of Severe Multiple Injuries from High Places/CHEN Yusheng， CHEN Haizhan， GAO Haijun， ZHAO Guojiang， LIU Weiming. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -179

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of traumatic coagulopathy of severe multiple injuries in high places. Method： A total of 74 case patients with severe multiple trauma and traumatic coagulopathy who were treated in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected for retrospective analysis. According to the results of blood coagulation function examination 48 hours after admission， 31 patients with coagulopathy were used as observation group， and 43 patients with non-coagulopathy were used as control group. The body temperature， acidosis， alkali deficiency， merger， brain injury， shock， GCS score， hemoglobin count， platelet count， ISS score， and acute physiology and chronic health （APACHEⅡ） scores and differences in coagulation parameters were compared between the two groups. Result： The incidence of hypothermia， acidosis， alkali deficiency， combined brain injury， shock， and GCS scores ≤6 points in the observation group was higher than those in the control group （P<0.05）. The hemoglobin and platelet counts of the observation group were lower than those of the control group， and the ISS score and APACHEⅡscore of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. The multivariate Logistic analysis showed that traumatic coagulopathy was associated with hypothermia， acidosis， GCS score ≤6 points and combined brain injury. The time of PT， TT and APTT in the observation group were significantly longer than those in the control group， the platelet count and fibrinogen index in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Hypothermia， acidosis， GCS score ≤6 points and combined brain injury are independent risk factors for severe multiple trauma and traumatic coagulopathy. The coagulation index can judge the severity and prognosis of the disease. Risk factors and coagulation indicators are taken seriously， and targeted treatment can improve the survival rate of patients.

[Key words] Falling from high places Multiple injuries Traumatic coagulopathy Influencing factors

First-authors address： Dalang Hospital of Dongguan， Dongguan 523770， China

高处坠落是常见的危险事件之一，是在高空作业或意外情况下发生的，且发生率高，发生的原因是由人的因素和物的因素导致的。发生高处坠落会使机体受到严重的多发伤，抢救的重点是进行抗休克，止血的处理。在严重多发伤患者中创伤性凝血病的并发率高，且与预后有密切的关系。创伤性凝血病是由于机体受到严重的创伤下发生的以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征，病死率高达50%以上[1]。创伤性凝血病的病理原因复杂，其发生因素于抗凝、凝血、纤溶机制的相互作用有关，另外与机体严重损伤、体温低、休克、酸中毒和炎症反应等因素也有关，并且各个因素之间相互关联，发病的确切因素尚不明确[2]。普遍认为，机体严重损伤是创伤性凝血病的启动因素，休克会促进创伤性凝血病的发展;低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍，众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，甚至引发大出血[3]。不及时的诊断和治疗会使患者的生命受到严重的威胁，所以早期确诊，对危险因素进行评估并采取对应的治疗措施是抢救成功的关键。本文探讨高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病的影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2019年6月笔者所在医院治疗的高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病患者74例作为研究对象，进行回顾性分析。根据患者入院后48 h凝血功能检查结果，将31例凝血功能障碍的患者作为观察组，将非凝血功能障碍的43例患者作为对照组。两组患者均在受伤后6 h内到医院救治。观察组，男27例，女4例，年龄20～55岁，平均（35.25±5.53）岁。其中合并2处创伤的有12例，3处损伤的10例，3处以上的9例。对照组，男38例，女5例，年龄19～60岁，平均（38.55±5.25）岁，其中合并2处创伤18例，3处损伤15例，3处以上10例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者入院后先进行紧急治疗，入院后建立3条静脉通道，选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，进行连续性监测中心静脉压。其中1条静脉通道用于中心静脉管，其余2条用于输入血浆（必要时）和止血。给予患者注射用矛头蝮蛇雪凝酶1单位（山东蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20051840，规格2单位）用于止血。均给予患者低压复苏，将收缩压控制在90～100 mm Hg。若患者的中心体温<35 ℃，采用40 ℃的生理盐水进行灌肠;若患者出现呼吸衰竭，采用机械通气辅助呼吸，呼吸机管道温度设置在40 ℃左右[4];若患者出现脏器破裂、持续性活动出血，采取相关手术救治;若患者颅内出血且有手术指征者进行微创穿刺抽吸术或开颅手术治疗;无手术指征者进行重症监护，实时监测心率、血压、体温等生命体征，监测生化、血气分析、凝血功能等。给予补液、止血、止痛、抗感染、营养支持、维持水电平衡等治疗等。医护人员在患者入院后1 d内完成对患者的机体损伤严重程度（ISS）进行评分和对急性生理及慢性健康评（APACHEⅡ）进行评分，完成对患者的格拉斯哥昏迷（GCS）评分[5]。凝血功能障碍的诊断标准：凝血酶原延长时间（PT）>10 s;或活化部分凝血活酶延长时间（APTT）>60 s;或国际标准化比值（INR）≥1.4;或凝血酶時间（TT）>15 s;或纤维蛋白原<1 g/L;血小板计数<100×109/L，有其中一项或者多项异常即可确定为凝血功能障碍[6]。低体温的诊断标准：最低体温≤35 ℃，酸中毒诊断标准：pH值<7.0[7]。

1.3 观察指标

（1）创伤性凝血病发生的单因素分析，包括：低体温、酸中毒、碱缺失、合并颅脑损伤、休克、GCS评分、血红蛋白计数、血小板计数、ISS评分及APACHEⅡ评分等指标。（2）创伤性凝血病发生的多因素Logistic分析，包括：低体温、酸中毒、GCS评分≤6分及合并颅脑损伤因素。（3）对比两组凝血指标，用无菌注射器抽取5 ml外周静脉血检测PT、TT、APTT、血小板、纤维蛋白原指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤性凝血病发生的单因素分析

观察组低体温、酸中毒、碱缺失、合并颅脑损伤、休克、GCS评分≤6分发生率高于对照组，观察组的血红蛋白、血小板计数低于对照组，观察组的ISS评分和APACHEⅡ评分均高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 创伤性凝血病发生的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析表明，创伤性凝血病与低体温、酸中毒、GCS 评分≤6 分及合并颅脑损伤有关，均为独立危险因素，见表2。

2.3 两组凝血指标对比

观察组的PT、TT、APTT时间明显长于对照组，观察组的血小板计数和纤维蛋白原指标低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

严重多发伤是指同一致病因素（常为机械性致伤因子）所造成的2处或2处以上简明损伤定级标准解剖部位的同时或相继损伤，且至少有1处损伤危机患者的生命安全，以损伤程度高、部位多、机制复杂且有互相协同的特点。随着社会经济的不断发展，建筑行业中高处坠落及意外等危险事件的发生也在日益增长，危及生命的主要原因是严重的多发伤，其次是受伤后大出血。导致大出血的因素包括凝血功能异常、抗凝系统和纤溶体系的破坏、缺氧、创伤性凝血功能异常等[8]。大出血也是导致严重多发伤后死亡的主要原因之一。在严重多发伤患者中创伤性凝血病的并发率和死亡率高，创伤性凝血病以凝血功能障碍为主要临床表现的综合病征，导致其发生的因素有很多，主要包括大量的出血、炎症反应导致的血管内皮损伤进而导致凝血因素丢失，消耗及纤溶活化，复苏液体对凝血物质的稀释，低体温及酸中毒使凝血因子丧失了活性等因素[9]，另外研究表明，机体的损伤严重程度与创伤性凝血病的发生及死亡率呈正相关。中心体温低会导致凝血因子及血小板功能障碍及纤维蛋白溶解，低体温跟大量出血和低灌注、输入的血浆和液体的温度和数量、机械通气温度有关，因此治疗时应使用液体加温装置，预防低体温发生[10]。本研究中，观察组低体温、酸中毒、碱缺失、合并颅脑损伤、休克、GCS评分发生率高于对照组，观察组的血红蛋白、血小板计数少于对照组，观察组的ISS评分和APACHEⅡ评分均高于对照组（P<0.05），由此说明，低体温、酸中毒、碱缺失、合并颅脑损伤、休克、GCS评分、ISS评分和APACHEⅡ评分高与多严重多发伤并发创伤性凝血病的发生呈正相关，血红蛋白、血小板计数少也会导致创伤性凝血病的发生，临床治疗使应对以上因素进行重视，并采取对应的治疗措施，提高抢救成功的概率[11]。

酸中毒也是导致多发伤患者死亡的重要因素之一，引起酸中毒的因素是由于失血性休克导致的组织灌注不足，另外，与临床治疗失血性休克时使用的氯离子剂量超标也有关系。酸中毒会降低凝血因子和凝血因子复合物的活性，还会降解纤维蛋白原。而创伤性凝血病会增加患者的失血量，进而增加患者失血性休克的发生率，延长组织低灌注缺氧时间，增加患者的死亡率。本研究中，多因素Logistic分析表明，创伤性凝血病与低体温、酸中毒、GCS评分≤6分及合并颅脑损伤有关，均为独立危险因素，说明临床治疗过程中应及时检测患者是否出现酸中毒，并及时采取纠正措施，将pH值控制在7.0以上，密切监测患者的体温情况，如出现低体温，可采取物理升温方法，提高输入体温度，可减少创伤性凝血病的发生率。本研究中采用允许行低血压液体复苏，保障了患者组织器官的基本灌注，并降低了液体补充量，减少了对凝血物质的稀释，提高了凝血功能的恢复。凝血功能障碍的发生与患者的意识水平有关系，有关医学报道显示，GCS评分≤6分的患者凝血病的发生率高于非昏迷患者5倍以上，与本研究结果相符;合并颅脑外伤也是创伤性凝血病发生的独立危险因素，与国内其他研究结果一致。

由于高处坠落严重多发伤患者失血量大，会降低血小板水平，同时血管内皮受损后形成血管内微血栓，从而增加纤溶。低体温也会影响血小板的活性，减少纤维蛋白原生成，提高凝血病的发生率。凝血障碍的发生与凝血途径异常和凝血时间延长有直接关系，由于机体受到创伤后引起细胞启动外源性凝血系统，进而使PT延长时间[12]。低体温、酸中毒、机体灌注不足、凝血功能障碍等因素会使TT、APTT延长时间。本研究中，观察组的PT、TT、APTT时间明显长于对照组，观察组的血小板计数和纤维蛋白原指标低于对照组（P<0.05），说明凝血功能水平可反映患者的受伤严重程度，为临床治疗和预后评估提供了重要的指导，及时采取措施能降低创伤性凝血病的发生，提高患者的生存率。

综上所述，低体温、酸中毒、GCS评分≤6分及合并颅脑损伤是引发高处坠落严重多发伤并发创伤性凝血病的独立危险因素，凝血指标可判断病情严重程度及预后评估，临床应加以重视，并进行针对性救治，可提高患者的存活率。

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（收稿日期：2020-01-04） （本文编辑：张亮亮）