手工旋切法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用

王晓翊 熊宙芳

华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科（武汉430022）

对于希望保留子宫和生育功能的患者，子宫肌瘤剔除术是治疗症状性子宫肌瘤首选的手术方法。和开腹手术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术由于具有创伤小、恢复快及美观等优点，得到了广泛认可［1-3］。剔除子宫肌瘤后，由体内取出肌瘤标本的传统方法是使用电动子宫肌瘤旋切器。电动子宫肌瘤旋切器是一种带有管状刀片的能量器械，配有抓钳抓持固定组织标本，接通电源后电能驱动刀片高速旋转，藉此将组织标本切割成小块，缩减体积后经腹部穿刺口顺利取出，达到微创的目的使患者大大受益。但美国食品和药物管理局在2014年发出警告提出在手术中使用电动子宫肌瘤旋切器可能增加了散播隐匿性癌症的风险。因此，笔者需要一种取出子宫肌瘤标本的替代方案。在本文中笔者介绍了腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，如何利用手术刀手工旋切子宫肌瘤组织并取出标本的方法，并和电动旋切肌瘤相比较，结果表明手术刀手工旋切子宫肌瘤组织经济、方便而且安全可靠，值得推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年8月至2019年8月我院收治的行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者60 例，年龄20 ～45 岁，子宫肌瘤直径6 ～12 cm。病例选择标准：（1）单发的浆膜下、肌壁间及黏膜下肌瘤，并且符合子宫肌瘤的手术指征；（2）术前常规行宫颈细胞学检查正常；（3）有异常出血者术前常规行诊刮除外子宫内膜恶性变。术后均行病理检查证实。病例排除标准：妇科恶性肿瘤性疾病。根据旋切取出肌瘤的方法分为手工旋切组（n= 30）和电动旋切组（n=30）。

1.2 研究方法手工旋切组脐内彻底消毒，注意皮肤皱褶处及隐蔽位置，避免切口感染。于脐部皱襞处做长2 ～3 cm（大约2 指）的切口，逐层切开皮肤、皮下组织，切开筋膜及腹膜约1 cm 后直接进入腹腔。经此切口放置10 mm 套管，建立压力为13 mmHg 的CO2气腹。腹腔镜监视下，在右下腹麦氏点插入5 mm 套管，在脐部右侧3 cm 及脐部与左髂前上棘连线外1/3 处分别插入5 mm 和10 mm 套管。使用超声刀切开肌瘤包膜，剔除肌瘤，1/0 合成线缝合子宫肌层及浆膜层。然后扩大脐部筋膜及腹膜切口至约2 ～3 cm（大约2 指），将腹腔镜标本取出袋由脐部切口置入腹腔内，在腹腔镜监视下将标本放入腹腔镜标本取出袋中，牵拉标本取出袋至脐部切口水平。使用拉钩或切口保护套尽量扩大和充分利用切口，用巾钳或组织钳向外牵拉肌瘤组织，同时用手术刀在肌瘤表面做一个“C”型切口（图1A）。持续向外牵拉肌瘤组织，在保持肌瘤组织张力的同时，继续用手术刀做“C”型切割旋切肌瘤，使肌瘤组织变成长条形组织从脐部的小切口取出（图1B、1C）。术毕，1/0 合成线连续缝合脐部切口腹膜及筋膜，4/0 合成线缝合间断缝合皮肤。电动旋切组肌瘤剔除术后将脐部与左髂前上棘连线外1/3 处10 mm 的切口扩大至12 mm，置入电动子宫肌瘤旋切器取出肌瘤。

1.3 统计学方法统计分析采用SPSS 21.0 软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较患者年龄、子宫肌瘤的大小、体质量指数（body mass index，BMI）、既往盆腹腔手术史等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 The comparison of the general data between two groups ±s>

表1 两组一般资料比较Tab.1 The comparison of the general data between two groups ±s>

组别手工旋切组电动旋切组P 值年龄（岁）33.20±5.27 34.73±4.98＞0.05 BMI（kg/m2）21.14±.3.68 22.77±3.15＞0.05子宫肌瘤直径（cm）7.00±1.39 7.57±1.69＞0.05盆腹腔手术史（例）11 9＞0.05浆膜下肌瘤（例）15 16＞0.05肌壁间肌瘤（例）13 12＞0.05粘膜下肌瘤（例）2 2＞0.05

2.2 两组手术情况比较手工旋切组的肌瘤取出时间为（8.50 ± 3.26）min，电动旋切组的为（15.67±4.49）min，手工旋切组的肌瘤取出时间较电动旋切组的少，差异有统计学意义。手工旋切组的手术时间、术中出血量分别为（92.50 ± 14.49）min、（90.00 ± 33.21）mL，电动旋切组分别为（96.33 ±14.13）min、（88.33 ± 36.39）mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。手工旋切组术后体温恢复时间、肛门排气时间、住院天数分别为（1.30 ± 0.99）h、（24.80± 7.05）h、（6.27 ± 0.64）d ；电动旋切组分别为（1.23± 0.97）h、（24.03 ± 5.99）h、（6.13 ± 0.68）d ；差异无统计学意义（P＞0.05）。手术刀手工旋切组术后检查标本袋未发现有破损或肌瘤组织泄漏的情况。术后1 个月随访患者切口愈合良好、美观，瘢痕隐蔽（图1D）。见表2。

表2 两组手术情况的比较Tab.2 The comparison of the operation between two groups ±s>

表2 两组手术情况的比较Tab.2 The comparison of the operation between two groups ±s>

组别手工旋切组电动旋切组P 值肌瘤取出时间（min）8.50±3.26 15.67±4.49＜0.05手术时间（min）92.50±14.49 96.33±14.13＞0.05术中出血量（mL）90.00±33.21 88.33±36.39＞0.05体温恢复正常时间（d）1.30±0.99 1.23±0.97＞0.05肛门排气时间（h）24.80±7.05 24.03±5.99＞0.05住院天数（d）6.27±0.64 6.13±0.68＞0.05

3 讨论

腹腔镜子宫肌瘤剔除术中如何经腹部的微小切口取出体内标本曾是临床医生面临的挑战。电动子宫肌瘤旋切器能够通过电动刀片打碎组织，从而可使手术者顺利地取出肌瘤组织。但电动子宫肌瘤旋切器为电能量器械，利用其高速旋转的刀片切割组织，在使用过程中的可能造成对周围器官的损伤。这些损伤器官包括肠管、膀胱、输尿管、肾脏等［4-6］。

图1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中肌瘤自脐部取出Fig.1 Fibroids are removed from the umbilicus during laparoscopic myomectomy

在另一方面，术中子宫肌瘤旋切器的电动刀头高速旋转切割，将组织碎片散落在腹腔，导致良性病变甚至是隐匿性恶性肿瘤组织的播散，给患者带来不良后果。据报导使用电动子宫肌瘤旋切器进行腹腔镜子宫肌瘤剔除手术后的医源性寄生肌瘤的发病率介于0.12%和0.95%之间。传统上，寄生性肌瘤被认为是带蒂的浆膜下肌瘤，这些肌瘤被意外地与子宫分开，随后附着在骨盆中的其他器官上以获得血液供应并继续生长。使用电动子宫肌瘤旋切器进行旋切子宫肌瘤术后，医源性寄生肌瘤的发生可能和肌瘤组织碎片残留并种植于腹腔，重新获得血运生长有关［7-12］。腹膜播散性平滑肌瘤病十分罕见，表现为腹膜表面弥散分布的多发性平滑肌瘤样小结节，可种植于盆腹腔腹膜及器官表面，但无周围组织浸润或破坏，是一种非转移性、同源性、多中心性的良性肿瘤。BROLMANN 等［13-15］研究表明在子宫肌瘤手术中使用电动子宫肌瘤旋切器患者中，腹膜播散性平滑肌瘤病的发生率不到1%，其最常见受累部位包括乙状结肠浆膜，骨盆侧壁和前腹壁腹膜。使用电动子宫肌瘤旋切器可能通过肌瘤组织碎片的种植，从而导致腹膜播散性平滑肌瘤病的发展，可能涉及许多腹膜部位，并且通常出现在术后2年以后。SEPILIAN 等［16］报导了腹腔镜亚全子宫切除术后出现的子宫内膜异位症，考虑与电动子宫肌瘤旋切器旋切子宫过程中有活性的内膜组织散落种植于腹腔有关。更重要的是，粉碎含有隐匿性恶性肿瘤的手术标本可导致癌组织在腹部和盆腔中播种，可能导致患者的存活率下降。美国食品和药物管理局估计，每350 例因子宫肌瘤接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术的妇女中有1 例被意外发现为子宫平滑肌肉瘤。 而目前没有可靠的术前诊断工具来区分子宫恶性平滑肌肉瘤与良性的子宫平滑肌瘤［17-22］。因此，需要一种取出子宫肌瘤标本的安全、可靠的替代方案。

手术刀手工旋切子宫肌瘤和电动刀头高速旋转切割相比，能减少组织碎片散落在腹腔。但研究表明［23-24］如果在体外用手术刀手工旋切子宫肌瘤组织时不使用标本袋，即使术中仔细去除残存的肌瘤组织和严格地冲洗腹膜腔，仍然可能发生寄生性肌瘤。这表明仅停止电动子宫肌瘤旋切器并不能杜绝导致良性病变甚至是隐匿性恶性肿瘤组织的播散。因此笔者先把肌瘤组织置入标本袋中，并在袋内利用手术刀手工旋切，从而避免了应用电动子宫肌瘤旋切器的相关风险。而利用手术刀手工旋切子宫肌瘤组织并取出标本时，笔者基本上采用的是和电动子宫肌瘤旋切器相同的取出组织的机制。事实上，这种方法和削苹果类似，尽量在削皮时保持果皮不断裂。与此类似，用手术刀反复切割旋切肌瘤，并保持肌瘤组织不断裂，最后使肌瘤组织变成一条连续不断裂的长条形组织从脐部的小切口取出。需要注意在用手术刀在肌瘤表面做一个“C”型切口时，需要做足够大小的“C”型切口，以利于得到足够宽度的标本穿过肚脐切口，减少取出肌瘤的时间。但“C”型切口亦不可过宽，否则会减少术者的工作空间并增加袋子破损的风险。 RIMBACH 等［24-25］在腹腔镜下先将需要取出的肌瘤组织放入一个标本袋中，随后在袋内利用电动子宫肌瘤旋切器加以粉碎并取出，但6.1%的标本袋有破损或发生了组织泄漏。这可能是因为在取出密闭标本袋时组织在压力下通过标本袋侧边的穿刺孔位置发生了泄漏。而在标本袋内手工旋切肌瘤组织并不需要特殊的器械，更加经济简便，而且未发现有标本袋破损或组织泄漏的情况。

另外，手动旋切组也可扩大1 cm 的穿刺孔至3 cm，以同样的手工旋切法取出肌瘤。由于脐部切口腹壁组织最薄，取出肌瘤更加容易，速度也更快；虽然电动旋切组旋切肌瘤费时较少，但器械连接及操作较为复杂，总体耗时明显多于手动旋切组。因此，与电动旋切组相比，手动旋切组肌瘤取出时间明显缩短。切口缝合后，肚脐内陷，术后瘢痕不明显，因而更加美观。因此在条件允许时，建议尽量利用脐部切口取出肌瘤组织。

总之，本文介绍的利用手术刀手工旋切子宫肌瘤组织并取出标本的方法，和电动旋切组相比肌瘤取出时间较少，两者的手术时间、术中出血量、患者体温恢复时间、肛门排气时间及住院天数比较差异均无统计学意义，而且手工旋切肌瘤并不需要特殊器械，避免了电动旋切肌瘤的相关风险，其经济、方便而且安全可靠，值得推广。