多学科协作下加速康复外科集束化措施在甲状腺癌手术中的应用

杨俏兰 李海量 林丽 雷芬 邱雨 刘霞

广东省第二人民医院普外二科（广州510080）

甲状腺癌是最常见的颈部恶性肿瘤［1-2］，以手术治疗为主，术后并发症有呼吸困难、神经及甲状旁腺损伤等，一旦出现，重则危及患者的生命［3-4］。如何降低甲状腺癌患者术后并发症，确保患者安全、舒适、快速的康复是亟须解决的一个临床难 题［5］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）［6-7］是应用一系列以循证医学为基础的围手术期的优化措施，以减轻手术患者生理与心理上的应激，提升患者治疗效果、降低术后并发症、缩短住院时间。多学科协作［8-9］（multi-disciplinary team，MDT）是ERAS 开展的重要保障，护士在其中发挥着重要作用［10］。近年来，ERAS 理念已逐渐拓展至胃肠外科、胰腺外科、泌尿外科等领域［6］，取得显著成效，但在甲状腺外科方面缺乏相关的指南，阻碍了ERAS 在该领域的发展。集束化护理［11-15］是一系列循证依据与护理措施的集合，是将各项证据和指南转变成具体护理措施，并及时调整和修订，以确保患者得到最优化、可持续、可信的护理，为临床工作提供指引。本研究将MDT 下的ERAS 理念的集束化护理应用于甲状腺癌手术患者，从而促进患者康复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2019年7月在广东省某三甲医院普通外科入住的甲状腺癌患者，采取数字随机抽样法，分为观察组和对照组。纳入标准：（1）年龄18～75 岁，理解能力正常；（2）病理诊断为甲状腺癌；（3）在全麻及气管插管下行甲状腺癌根治术。排除标准：（1）合并心、肝、肺等其他系统疾病；（2）其他组织、脏器患有癌症或癌症有远处转移；（3）围手术期间，有使用引起头痛、呕吐等不适的非甲状腺癌治疗药物。本研究通过医院伦理委员会批准，并取得患者同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组采用传统的甲状腺癌围手术期护理措施，护士单独完成相关工作，见表1。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建MDT 团队组长为普通外科科室主任，组员包括专科医师、护士、麻醉师、康复医学师、营养师和医务社工，同时邀请患者、家属和护工积极参与。遴选MDT 团队骨干成员成立循证小组，检索和总结最佳循证数据，制定集束化的护理措施，见表1。设置ERAS 的专职护士，负责病案管理、沟通协调、数据收集、术后随访等工作。

表1 MDT 下甲状腺癌患者ERAS 集束化护理措施Tab.1 Nursing bundle management of ERAS for thyroid cancer patients under MDT

1.2.2.2 质量控制制定ERAS 质量检查的各项指标和模板，在患者围手术期的各个环节建立相应的核查单，进行督导检查和质量控制，确保ERAS 集束化措施的顺利落实。每周由专职护士进行一次数据收集和整理，每月开展一次MDT 的总结和讨论会，分析存在的问题，制定整改措施，持续改进ERAS 集束化护理的落实情况。

1.2.3 观察指标（1）疼痛评分，采用疼痛数字评分法［16］，疼痛范围为0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示最痛，由患者根据自己的主观感受来判定；（2）颈部引流管留置天数，自手术当天算起；（3）术后体位综合征［17］，术后患者出现恶心、呕吐、头痛、头晕，以及颈、腰、背肌肉疼痛等症状；（4）术后并发症发生例数，包括术后出现任一伤口出血、呼吸困难或窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象并发症；（5）住院时间；（6）住院费用；（7）患者满意度，采用自行设计的满意度调查问卷，总分100 分，在患者出院时由责任护士指导患者或家属填写后收回。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 进行数据分析，计量资料以> 表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者在年龄、性别、临床分期和手术方式资料比较上差异无统计学意义，具有可比性。见表2。

表2 两组患者一般资料比较Tab.2 Comparison of general data between the two groups 例

2.2 两组患者观察指标比较观察组患者术后的疼痛评分、引流管留置时间、术后体位综合征的例数、并发症例数、住院时间和住院费用明显低于传统护理措施下的对照组，患者满意度明显高于对照，两组观察指标比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 MDT 是ERAS 集束化护理的重要保障本研究显示MDT 下ERAS 集束化措施能促进甲状腺癌手术患者安全、舒适、快速的康复，患者留置引流管的时间和术后体位综合征显著低于传统护理组，术后并发症发生率由16.46%降至了6.10%，患者的住院时间缩短了3.58 d，住院费用降低了32.03%，患者满意度提升了8.04%，结果优于相关研究［4，18-19］，其中MDT 是其重要保障。据报告［10］，在ERAS 推行过程中最大的阻力是医护人员对其认识不足，以及患者和家属不理解或不重视。因此，本研究加强团队成员的培训，不断的培养和树立团队成员的ERAS 理念，并通过多形式、多渠道的健康教育方式让患者与家属更好理解和接受ERAS 的相关举措，促进各项措施有序进行。护士在MDT 中发挥了积极的枢纽作用，在本研究10项集束化措施中，其中7 项由护士为主导的完成，与宋美璇等［11］国内外研究一致，护士需积极发挥专科特长，才能帮助患者达到最佳的治疗效果。

表3 两组患者观察指标比较Tab.3 Comparison of observation indexes between the two groups ±s>

表3 两组患者观察指标比较Tab.3 Comparison of observation indexes between the two groups ±s>

注：统计量值：*为t 值，#为χ2值

项目疼痛评分（分）引流管留置时间（d）术后体位综合征例数术后并发症发生例数（%）住院时间（d）住院费用（元）患者满意度（%）观察组（n=82）1.01±0.43 1.33±0.72 1.33±0.72 5（6.10）4.00±0.47 18 035.15±2 637.49 95.02±2.40对照组（n=79）2.76±0.94 2.78±1.12 2.78±1.11 13（16.46）7.58±1.75 26 534.86±6 974.04 86.99±5.16统计量值15.116*9.783*9.783#4.347#17.58*10.156*12.600*P 值0.000 0.000 0.000 0.046 0.000 0.000 0.000

3.2 集束化护理措施促进ERAS 有效开展集束化护理在直肠癌［11］、下肢深静脉血栓［12］、高血压［13］、呼吸机相关肺炎［14］、压力性损伤［15］等患者的管理中取得了较好的效果，但未见其在ERAS 理念下甲状腺癌手术患者中的报道。本研究针对ERAS 理念下甲状腺癌手术患者进行集束化护理，证明能有效促进患者快速康复。本研究的集束化护理措施重点围绕ERAS 的三大核心理念，即疼痛管理、早期康复和营养管理。患者的疼痛水平明显低于国内相关研究［18］，同时提高了患者早期康复的落实率和营养管理的成效。

本研究针对甲状腺癌手术患者，采用MDT 下ERAS 集束化护理方案进行围手术期的管理，能安全、有效的促进患者康复。在本研究过程中，虽重视各环节的质量控制，未建立相关的护理敏感指标管理体系，有待进一步研究，为ERAS 的推行提供安全保障。同时，目前尚无甲状腺疾病的快速康复的共识和指引［20］，应加强MDT 合作，共同制定相关指南，为临床工作提供指引。