内镜下自膨式金属支架置入治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻的临床疗效及安全性分析

陆翠钦 龚清全 颜丽君

[摘要] 目的 通过该院2017—2019年经内镜下置入结肠支架治疗急性肠梗阻的患者进行临床观察及分析，评估内镜下支架置入治疗的疗效及安全性。 方法 方便收集该院2017年1月—2019年3月因左半结肠癌致急性肠梗阻行经内镜下结肠支架置入术治疗共53例患者临床资料进行分析，并选取同期左半结肠癌并梗阻行急诊手术（入院<72 h）的患者共26例为对照组，对比手术时间、肠道功能恢复时间、一期吻合及入住ICU情况进行对比分析。结果 支架组53例技术成功率达88.7%，其中有ERCP经验的医师技术成功率可高达95.5%，临床成功率达100.0%，并发症发生率低穿孔（5.7%）、出血（11.3%）、移位（1.9%）、再梗阻（1.9%）;作为手术过度阶段，支架置入后手术较急诊手术组在手术时间（144.5±45.5） min vs （180.4±30.8） min（t=3.590，P<0.05）、术后肛门排气/排便天数（1.0±0.5）d vs（3.5±1.0）d，差异有统计学意义（t=11.600，P<0.05），在一期吻合率支架组（15/29）较急诊手术组（7/26），差异有统计学意義（χ2=4.470，P<0.05），术后入住ICU发生数（1/29）vs（5/26）， 差异有统计学意义（χ2=3.500，P<0.05），但例数明显小于急诊手术组。结论 内镜下放置金属支架来缓解恶性结肠梗阻是一种安全且有效的技术，对于可以手术的患者，它提供了一种有用的选择，更达可能避免结肠造瘘，提高一期吻合机会。

[关键词] 结肠支架;左半结肠癌;肠梗阻

[Abstract] Objective To evaluate the clinical outcomes and safety of self-expanding metal endoscopic stent （SEMS） implantation in patients with acute intestinal obstruction from 2017 to 2019. Methods Convenient select Clinical data of 53 patients with acute intestinal obstruction caused by left-sided colon cancer from January 2017 to March 2019 were included in this study. A total of 26 patients with left-sided colon cancer complicated with obstruction who received emergency operation （admitted to hospital<72 hours ） were selected as the control group. Operation time， recovery time of intestinal function， one-stage anastomosis and ICU admission were compared and analyzed. Results The technical success rate of the 53 cases in the stent group was 88.7%， among which the technical success rate of the physicians with ERCP experience was as high as 95.5%， and the clinical success rate was 100.0%， with low complication rate of perforation （5.7%）， bleeding（11.3%）， displacement （1.9%）， and re-obstruction （1.9%）. As a transitional stage of surgery， there was a statistically significant difference in operative time （144.5±45.5）min vs（180.4±30.8）min， （t=3.590，P<0.05） and postoperative anal exhaust/defecation days （1.0±0.5）d vs （3.5±1.0）d（t=11.600， P<0.05） between the stent group and the emergency surgery group after stent implantation， and a statistically significant difference between the stent group and the emergency surgery group （15/29） vs （7/26）（χ2=4.470， P<0.05）. The number of postoperative ICU admissions （1/29） vs （5/26） had statistical significance difference（χ2=3.500， P<0.05）， but the number of cases was significantly lower than that of the emergency surgery group. Conclusion SEMS is a safe and effective technique for alleviating malignant colon obstruction. It provides a useful option for patients that are suitable for receiving the operation， and may avoid colostomy and improve the chance of one-stage anastomosis.

[Key words] Colon stent; Left-sided colon cancer; Intestinal obstruction

结肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，也是最常见造成死亡的恶性肿瘤之一，约10%～30%的结肠癌患者合并肠梗阻，甚至因肠梗阻首次就诊，同无梗阻的结肠癌相比，梗阻患者预后差[1]。结肠支架作为新兴的内镜下技术，替代急诊手术解决肠梗阻已经广泛应用，不但可以作为姑息性治疗，并为患者创造条件进行一期手术切除。该院于2017年开始开展内镜下结肠支架置入术，该研究将该院2017年1月—2019年3月以来结肠支架置入治疗急性肠梗阻病例共53例病例总结分析，并选取同期行急诊手术治疗左半结直肠癌并急性肠梗阻的患共26例作为对比，评估内镜下结肠支架治疗左半结肠癌并梗阻疗效及安全性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集在该院内镜中心行内镜下结肠支架置入术治疗肠梗阻的左结肠癌患者共53例，选择同期因左半结肠癌并肠梗阻行急诊手术治疗的患者共26例作为对照组（急诊手术组）;所有患者术前有腹胀、腹痛、呕吐等肠梗阻临床症状，已经X线或CT证实存在肠梗阻，术前或术中病理活检证实为结肠腺癌。支架治疗组中男性 35例、女性18例;年龄41～88岁，平均（61±10.8）岁;其中直肠癌29例、乙状结肠癌16例、降结肠8例。急诊手术组男性18例、女性8例;年龄46～77岁，平均年龄（59±8.6）岁;其中直肠癌14例、乙状结肠癌8例、降结肠4例。两组间年龄、性别、肿瘤位置及期上均差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比研究，见表1。该研究已通过该院伦理委员会批准，该研究为回顾性研究，不会披露患者姓名等隐私性信息。

1.2  支架置入方法

所有患者按肠梗阻给予胃肠减压、禁食、补液纠正电解质紊乱、灌肠清洁肠道、抗感染等常规治疗，均在术前行CT检查，评估病变长度以及需要支架长度;支架为南京微创的非覆膜金属支架。术前给予抗给感染治疗，术中内镜进镜至狭窄处，仔细灌肠找到潜在腔隙后送入导丝，沿导丝送入肠道金属支架推送器，远端距肿瘤外口约2～3 cm，在内镜直视下准确定位缓慢释放支架，释放后观察支架外口排便排气情况;术后所有患者24 h内X线检查排除穿孔及确认支架位置情况。行支架置入的医师均为有多年内镜治疗经验的副主任医师共3名;其中1名有多年ERCP经验，另两名开展该项技术前无相关支架置入经验。支架置入成功后接受择期外科手术。

1.3  观察指标

支架置入组评估置入术相关指标：技术成功率及临床成功率，及支架相关并发症;支架组接受手术治疗的同急诊手术组在包括一期手术发生率、手术时间、术后排气/排便时间、转ICU监护等情况进行对比分析。支架置入技术成功定义为第一次尝试支架置入成功，支架放置位置合适，能覆盖整个肿瘤狭窄部位，支架有自膨式扩张。临床成功指的是技术成功下48 h内，患者腹痛、腹胀症状改善，出现肛门排气排便以及影像检查好转表现。支架并发症定义为支架置入过程中及置入后1周内发生的包括穿孔、支架移位、再梗阻、较治疗前更严重出血。

1.4  统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  支架置入术相关指标

支架置入组53例中3例发生穿孔行急诊手术治疗，1例支架位置错误重新回收后再次行支架置入成功，2例支架置入困难（其中1例经X线辅助下置入支架成功，1例放置失败外科急诊手术治疗），共47例达技术成功，成功率达88.7%;但53例中有8例是由2名无ERCP及支架置入经验的内镜医生完成，包括穿孔3例及支架错位1例;45例由多年ERCP经验内镜医生完成，包括2例支架置入困难;因此如果单纯计算ERCP医生的技术成功率达95.5%，同非ERCP医师相比差异有统计学意义（95.5% vs 50%，P<0.05），当然由于非ERCP医生病例数较少，可能存在偏倚。所有达到技术成功的患者，均在内镜下观察到粪水由支架外口流出，且患者腹痛、腹胀等临床症状缓解，X线下肠管扩张改善，临床成功率达100.0%。并发症中：1周内观察 6例出现术后少许便血，但均未出现大出血，穿孔3例病灶均在乙状结肠，其中2例在术中放置导丝过程中出现穿孔，1例术后24 h内发现穿孔，1例出现支架移位，1例出现再梗阻（支架在位，但临床再出现梗阻表现），结果见表1。

2.2  支架组同手术组比较

47例技术成功患者中有18例为姑息性治疗，支架置入术后约5～10 d出院，未接受手術治疗，主要为高龄及多发转移无法手术根治患者;29例手术中有15例行一期根治性手术切除，余分期手术， 1例术后进入 ICU监护治疗;急诊手术治疗组26例中，7例行一期根治性手术切除，19例行结肠造瘘术，术后5例进入ICU监护，两组在术后排气/排便及手术时间、入住ICU、一期吻合率比较结果见表2、表3。

3  讨论

约3/4的结肠癌并发肠梗阻发生在左半结肠，以往通常是通过内科保守的方法包括胃肠降压、灌肠等尽可能改善肠梗阻后再行限期手术以降低手术风险，但很大一部分患者内科保守治疗不能改善或较好改善肠梗阻，仍需要急诊手术干预，在这种情况下外科多采取先行结肠造瘘的分期手术策略。但这样患者创伤及痛苦大，同时分期手术可能增加肿瘤的扩散机会，延误治疗时机，且分期手术总体预后较差。解除肠梗阻后限期手术在一期吻合率、手术后并发症、肿瘤切除率均高于急诊手术，因此临床上在病情许可情况下应尽量争取限期手术[2-3]。

自膨式结肠支架是解除肠梗阻一个即有效又安全的方法。过去十年越来越多应用于结肠癌的治疗，包括作为姑息性治疗以及作为外科手术的过度阶段，为肿瘤一次性根治性切除术创造条件。该院2017年开始行结肠癌并发急性肠梗阻的支架置入术，该研究对该院开展工作以来的直肠支架疗效、安全性进行统计分析。该研究中总技术成功率88.7%，临床成功率100.0%，技术成功率明显低于文献报道的97.8%～100%[4-5]，但分开来分析发现有丰富ERCP经验的医生技术成功率明显高于非ERCP医师也达到95.5%，这可能与结肠梗阻时通过狭窄及支架置入的技术同ERCP及胆胰管支架放置时使用的技术相似，而这正是结肠癌并发肠梗阻支架置入时的技术要点[6]，而非ERCP医师操作病例中2例均在插导丝过程中出现穿孔也侧面证实这点，当然非ERCP医师操作病例少可能也导致并发症相对较高，但这即是高并发症的原因也是结果。结肠癌肠壁组织多质地脆，导丝插入时的角度、力度不对可能导致穿孔的发生，而导丝置换经验不足可能导致支架放置位置不够准确影响扩张效果。有人对结肠支架置入相关并发症做了综述，支架置入相关的主要并发症包括穿孔（3.76%），支架移位（11.81%）和再梗阻（7.34）[7];该研究中支架相关并发症总体发生率约20.7%，去除术后消化道出血，其余支架并发症发生率约9.4%（穿孔5.7%，支架移位及再梗阻均1.9%），3例穿孔均发生在乙状结肠，可能同乙状结肠处于弯曲处，相对其他位置来说放置支架更加困难，而术后消化道出血为结肠癌肿物坏死及支架置入过程损伤所致，应属于肿瘤常规临床表现，且轻微可控;支架移位并发症及再梗阻发生率较报道低，可能与该院使用的为无覆膜支架以及观察周期短相关，据报道覆膜支架随时间延长更容易发生移位[8]。总体来说，可以认为结肠癌并肠梗阻支架置入安全性高，技术相关并发症少。

左半结肠癌合并肠梗阻急诊手术，由于没有足够充分的肠道准备，患者全身情况差，免疫力低，对手术的承受能力差，因此手术风险大，术后吻合口瘘、腹腔感染等并发症多，因此以往常采取分期手术的方式，一期切除吻合率低[9]，而且术后发生发生腹腔感染、肺部感染、切口感染等并发症高[2， 10]。该次观察中术前支架减压组比急诊手术组在手术时间、术后恢复排气、排便时间明显短于手术组;且一期吻合率高于急诊手术组，入住ICU发生率两组间差异虽无统计学意义，但支架组发生例数明显少于急诊手术组。这主要是结肠支架治疗成功后解决了肠梗阻，使得有更充分的时间进行肠道准备，降低了肠道压力，改善肠壁水肿、减少肠道渗出，纠正水电解质及酸碱平衡，改善患者全身状态，为一期根治性切除创造了条件，引起一期吻合率高，术后肠道功能恢复快，合并感染少，患者基础状态改善情绪下入住ICU概率下降[11]。

同时，注意到支架置入治疗后有近一半的患者未接受进一步外科手术治疗，而作为一种姑息性手术，避免了晚期肿瘤并发多发转移及高龄基础疾病多的患者承受造瘘的急诊手术，改善该类患者术后的生活质量。

综上所述，对于合并急性肠梗阻的左半结肠癌患者接受支架置入具有很高的安全性，既可以作为姑息性治疗，也可以作为外科手术的桥梁，提高一期吻合率，减少术后并发症。当然，仍需要注意观察支架置入后的远期疗效及长期并发症，以及对于无法切除的患者，作为姑息性治疗同外科手术的长期疗效比较。

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（收稿日期：2019-11-26）