你健康 我服务
——慈人医集团家庭医生团队坚决践行建设“重要窗口”的健康使命

新目标新定位

勇当“重要窗口”建设模范生

我们慈溪市人民医院医疗健康集团下属7 家分院自2015年推行家庭医生签约服务以来，至今已有六个年头。2019年，我市居民家庭医生签约率39.66%，重点人群签约率83.15%，签约居民续签率70.97%，各项工作走在宁波大市前列。

新年伊始，面对突如其来的新冠肺炎疫情，全集团家庭医生团队全员上阵，全力以赴，严格落实基层防控“网格化”管理，细致做好排摸登记、测体温、防控知识宣传等工作，牢牢守住疫情联防联控第一线，为居民筑起防疫的坚实屏障。

日前好消息传来：集团白沙路分院驻宏坚村家庭医生团队获2020年度全省“优秀家庭医生团队”殊荣。该团队签约数量1228 人，重点人群签约数量818 人。

主动上门服务，与居民拉近距离

回想三年前，这个团队刚成立，面对最初签约工作的迷茫，在团队长郦奇锋的带领下，大家年初就制定任务目标，每月制定工作计划，每周召开小组会议讨论改进，渐渐地，小分队慢慢成长起来。

为扩大家庭医生的知晓率，增加签约人数，小分队集体下村上门，宣传签约政策，他们不断找机会和辖区居民交流，让辖区居民明白签约的好处；他们在村老年活动室设立家庭医生工作室，与签约患者定时定点互动，举办内容丰富多彩的健康讲座，进行一对一解读健康体检报告，做好慢病患者随访工作……服务效率提高了，小分队在村里也有了自己的小名气。

很快，小分队还有了自己的口碑，居民间也陆续传播开来，知道有这么一个定期上门服务，并且分文不收的家庭医生团队。签约人数多起来了，参加活动的居民多起来了，主动到医院续签的居民也多起来了……

为拉近与居民的距离，小分队还不时为困难户、孤寡老人上门服务，节前慰问，送健康大礼包，送医送药上门，还有体检，临终关怀……总之，群众需要什么，他们就提供什么样的健康服务。

创新慢病管理，对重点居民“云监督”

66 岁的宏坚村居民徐师傅，平时喜好抽烟，以往每年的体检是基本没去关心哪些项目异常，需要去处理。家庭医生团队了解后，便上门为徐师傅解读报告，告知他心脏有房颤，空腹血糖偏高，血脂偏高，同时，帮助预约了心血管全-专科门诊进一步复查。

这类有房颤病史或其他基础慢性病的患者，成了团队的重点“监督”对象。

为更好地管理基础慢病患者，团队创新开发了血脂筛查管理系统，按照宁波血脂异常防治路径，将高危极高危的高脂血症患者进行电子档案管理随访，把血脂控制在目标值内。

这个高脂血症管理系统，是对高血压病、糖尿病患者档案的补充，进一步提升慢病管理，防控重大疾病。

团队还通过健康管理平台和远程医疗，开展慢阻肺免费筛查项目管理，利用全-专科联合门诊、远程云诊室，实现慢病的分级诊疗进行转诊和转院治疗，获得了签约患者的普遍认可和好评，还多次被相关媒体采访报道。

2019年，团队长郦奇锋被评为“医共体十佳医生”、宁波市四星级家庭医生。

把牢疫情防控关口，做好居民健康守护人

新冠肺炎疫情时，这个小分队又增加了一个新任务——上门为居家医学观察人员做好健康随访、心理安抚、健康教育、终末消杀等工作。

当新冠肺炎疫情爆发，家庭医生团队利用自身优势，进行属地化疫情防控工作，发挥起至关重要的作用。他们4 人团队承担了宏坚村和白彭社区两块工作，大家都舍小家，取消休假，每天下村对高危人群进行隔离。隔离期到后需要解除隔离和终末消杀工作，为了方便管理，他们还建立管控微信群，除了关注隔离人员的健康状况，也不断安抚他们的情绪，耐心指导。随着高危地区人员的不断返慈，防控措施的升级，街道设立了隔离点，在只有两名成员的情况下，保证每天都能及时下村开展防控工作。自防控工作以来，我们团队一共管控人数840 余名。”

疫情初期，有一位武汉回来的一家4 口人，他们在武汉全面封城时期，赶回了慈溪。按当时政策，需要居家隔离14 天，开始的时候都不理解，觉得他们老家是山区，没有确诊患者，没必要隔离。但是通过家庭医生的耐心解释，慢慢的接受并积极配合。但随着大人和小孩子出现了一些皮肤病，吃不好，管控期又没到，心里慢慢又焦虑起来，在我们微信群里有了一些抱怨，团队人员看到后，每个成员都和他们互相交流，疏导情绪。后来，家庭医生通过咨询皮肤科医生，帮助“云问诊”，并将药物送上门。