行为安全“2-4”模型在军工企业安全管理中的应用

(中国航天科技集团有限公司7306所 四川 成都 610100)

一、引言

军工企业不仅是整个国民经济的重要组成部分，对于国防安全也有其重要的意义，所以军工企业的安全管理和事故预防研究也显得尤为重要。虽然军工企业安全生产标准化的实施已有了明确的指导思想和执行办法，并且安全生产事故已有了明显减少，但军工企业的安全生产形势依然不容乐观，安全生产事故依然时有发生。近些年的事故统计数据可以看出军工企业事故发生的主要因素便是人的因素。日本的调查数据以及杜邦公司近10年地统计结果也表明，各种不安全行为所导致的事故率高达96%[1-2]。

行为安全“2-4”模型不仅弥补了海因里希事故链的缺点，而且其各组成部分与海因里希骨牌理论相对应，除了能快速、直观的得到事故的直接原因、间接原因外，还建立了事故的根本原因与安全管理体系、根源原因与安全文化之间的对应关系，使安全管理体系和安全文化具体化，从而给出了事故分析方法路线、事故分析结果、事故责任划分和事故预防的具体方法[3]。而且，行为安全“2-4”模型已经被广泛应用于冶金、煤矿等企业的安全管理和事故预防当中，并且收效显著。鉴于此，本文将行为安全“2-4”模型引入军工企业的安全管理和事故分析当中。

二、行为安全“2-4”模型

(一)现代事故致因链

傅贵教授及其课题组在海因里希和斯图尔特事故致因链的基础上提出了行为安全“2-4”模型(如图1所示)。该模型认为事故的发生是组织和个人两个层面上的指导、运行、习惯性、一次性四个阶段的行为发展的结果，并且划分为“事故致因链”、“内部影响链”和“外部影响链”三层链条[4][5]。

“事故致因链”把事故的直接原因(不安全动作)视为事故引发者个人的一次性行为，把事故的间接原因(安全习惯、安全意识、安全知识)视为事故引发者个人的习惯性行为，把事故的根本原因(安全管理体系及运行)视为事故引发者所在组织地运行行为，把事故的根源原因(安全文化)视为事故引发者所在组织地指导行为。从而，事故致因链就可理解为，事故引发者所在组织的安全文化指导行为决定了安全管理体系的运行行为，运行行为导致了事故引发者的习惯性行为，习惯性行为导致了事故引发者的一次性行为，进而导致了事故和损失[6][7]。“内部影响链”是指与事故引发者在同一组织内的所有相关人员影响事故引发者行为的作用链。“外部影响链”是指事故主体组织以外的部门、人员以及其他有关因素影响事故发生的行为影响链。

(二)行为安全“2-4”模型的特点

行为安全“2-4”模型将已有的事故致因链中的间接原因和根本原因具体化，并将事故的原因和影响链划分为能清楚的描述出各自行为影响路线的上、中、下三个层次的行为链。该模型被应用于“8.26”包茂高速特别重大交通事故等事故的原因分析当中，快速、直接地分析得出了事故引发者引起事故发生的直接、间接、根本、根源原因和内、外部影响原因。体现了该模型的承接性、具体性、层次性和有效性的特点[8]。

图1 行为安全“2-4”模型

三、行为安全“2-4”模型在军工企业安全管理中的应用

将行为安全“2-4”模型应用于某军工企业安全生产事故原因分析当中，并根据分析结果制定解决对策和预防措施。

(一)事故简介

2017年5月6日(周六)，西安飞机工业集团有限责任公司(以下简称西飞公司)总装厂328厂房三站位，由沈阳飞机工业集团有限公司(以下简称沈飞公司)36厂负责“平尾前缘加强设计更改”作业，沈飞公司员工薛某从尾部右侧工作平台跨越至左侧工作平台时，从平台间隙处坠落至地面(间隙宽约730mm，据地面高约12m)，经抢救无效死亡。

(二)事故原因分析

1.直接原因

根据事故描述，薛某在工作中从右侧工作平台跨越至左侧工作平台，跨越高处平台间隙，且西飞公司在高处平台间隙处未设置防护栏等物理防护措施，工作平台存在高处坠落的风险。所以员工的违章作业(不安全动作)和未采取任何防护措施的平台间隙(不安全物态)是导致本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

根据导致事故发生的直接原因分析可知，员工在未采取任何防护措施的情况下跨越高处平台间隙，可能是员工在平时的作业过程中安全习惯不佳、经常违章作业所致，从而反映出员工的安全知识不足、安全意识不强，并不了解高空作业时应该采取安全防护措施，也没有清楚的认识到高处作业的危险性，从而冒险作业，以致事故发生。

根据图1可得出，本次事故的间接原因便是对员工个人行为层面的习惯性行为(安全知识、安全意识、安全习惯)控制不力。针对此类现象，可采取教育培训等相关手段对员工的个人习惯性行为进行纠正和控制，从而预防类似事故的再次发生。

3.根本原因

通过图1可知，间接原因发生是因为在组织行为层面的运行行为出现了问题，即安全管理体系出现了问题，然而安全管理体系又包括安全指导思想、安全管理组织结构、安全管理程序等内容。之所以发生坠落事故，究其根本原因便是沈飞公司对异地作业安全管理不到位，西飞公司对相关方安全管理不到位，沈飞公司36厂和西飞公司总装厂组织周末加班生产时，对相关方的安全要求不明确，现场管理不规范。解决此类问题的方法便是进一步优化安全指导思想，调整安全管理组织结构，修改和完善安全管理体系，修订安全管理制度，严格执行安全管理程序。

4.根源原因

安全思想认识不到位是企业安全管理体系欠佳的根源。目前，虽然安全生产工作备受重视，但很多企业为了追求经济效益，安全工作仍然是流于形式，并未深入贯彻、落实到地，这便是因为企业安全文化建设存在问题。如图1所示，企业安全文化属于组织行为层面的指导行为，也就是说安全文化对于企业改善安全管理成效、预防生产事故的发生起着至关重要的作用。在本次事故中，如果沈飞公司和西飞公司对安全文化进行了充分的建设，安全管理体系就会得到充分的完善，从而员工的安全知识得到充分的丰富，员工的安全意识便得到充分的提高，员工的安全习惯便随之改善，进而不安全行为和不安全物态也会随之减少，安全生产事故的发生概率自然随之降低。

四、总结

(1)将行为安全“2-4”模型应用于西飞公司和沈飞公司生产安全事故原因分析当中，分析得出了事故发生的直接原因是员工的违章作业和未采取任何防护措施的平台间隙；间接原因是对员工个人行为层面的习惯性行为控制不力；根本原因是沈飞公司对异地作业安全管理不到位，西飞公司对相关方安全管理不到位；根源原因是沈飞公司和西飞公司对安全文化未进行充分建设。并根据事故原因提出了解决对策和预防措施。

(2)行为安全“2-4”模型除了可以被应用于军工企业的事故原因分析当中，还可以被广泛应用于其他行业的生产安全事故原因分析当中。

(3)图1中，如果用安全业绩替换事故，用收益替换损失，用安全的方面替换不安全的方面，那么事故致因图就变成了事故预防图，从而可以更加直观的看到事故的预防原理。