针灸结合运动再学习康复疗法对缺血性脑卒中患者神经功能及肢体运动功能恢复的临床疗效观察

景福权，韩 莹，王增亮

（1.新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科，乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第一附属医院神经外科，乌鲁木齐 830011）

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke,CIS）即脑梗死，为脑卒中其中之一。本病以60 岁以上的老年人多发，其主要是因血管壁本身病变引起局部脑组织血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。临床多表现为出现一侧或双侧的上肢、下肢的瘫痪、麻木、神经缺损、平衡障碍、口眼歪斜或者言语表达障碍等一系列临床综合症[1]。流行病学资料显示，在所有脑血管病中，本病占到75%～80%，而且CIS 具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率之特点[2]。新疆是一个经济以及医疗资源相对落后的地区，温差大，气候相对恶劣，本地人群喜高盐酗酒、多肉、高动物油饮食，食用熏肉以及各种加工肉食为本地特色，这些因素均导致了本地区CIS 患者相对居多。本病引起的各种神经功能以及运动功能的障碍而导致偏瘫。因此，如何促进CIS 患者神经功能以及运动功能障碍快速康复并提高其生活质量已成为本地神经康复的重要课题。有学者报道，CIS 发生后导致的大脑神经细胞缺血缺氧损伤，引起的神经功能以及运动功能障碍，如能及时通过一种有效的外周刺激，可调节神经以及血管的功能，疏通血管，活血化瘀，恢复血流供应，从而减少神经细胞的死亡，减轻大脑的功能损伤[3]。故而笔者采用将针刺与现代运动康复医学疗法结合，治疗CIS 偏瘫患者在恢复期的神经功能以及运动功能障碍，其旨在疏通经络，活血化瘀，促进大脑神经细胞的再生以及修复能力，以改善CIS 患者神经功能以及运动功能障碍的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集病例为2017 年2 月－2019 年2月于新疆医科大学第一附属医院神经内外科、康复科住院治疗的CIS 受试者共90 例。所有纳入患者均确诊为CIS 且住院治疗。使用SPSS 19.0 软件，将预纳入的数字随机生成，制作不透明信封以及数字专用卡片，将已经制作好的数字卡片放入信封中，患者按照先后顺序，依次拆开信封，由专人标记。按卡片上的随机数字分为治疗组和对照组，各45 例。治疗组，男29 例，女16 例。病程0.5～10 个月，平均（6.23±9.36）个月；偏瘫部位：左侧20 例，右侧19 例，双侧6 例。对照组，男30例，女15例。病程0.6～11.3个月，平均（5.98±8.73）个月；偏瘫部位：左侧21 例，右侧20 例，双侧4 例。2组患者年龄、病程、瘫痪部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例诊断标准 CIS 的西医诊断参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》版执行[4]。CIS 的中医诊断参考《中风病诊断与疗效评定标准》[5]。中医辨证属于气虚血瘀证，其主症为偏瘫，伴有言蹇语涩或失语，偏身感觉异常，口舌歪斜；兼症为头目眩晕，甚至头痛，失神，面色苍白无华，动则汗出，气短乏力，饮水发呛，共济失调，舌淡苔白，舌质黯淡，脉沉细涩。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合上述中西医的诊断标准；2）患者生命体征平稳，神志清，无认知以及意识障碍；3）为首次动脉系统缺血伴肢体偏瘫，且病程＜3 个月，不再以溶栓、抗凝等药物为主要治疗的患者；4）年龄60～75 岁，性别不限；5）签署知情同意书，能按医生要求完成治疗者。排除标准：1）由脑肿瘤、脑外伤、心脏病等引起脑栓塞者，或急性脑出血、颅内肿瘤者；2）精神疾患以及癫痫患者；3）合并全身感染以及血液系统疾病或者凝血异常者；4）不能配合治疗以及坚持治疗者。

1.4 剔除和脱落标准 1）均不符合纳入标准、排除标准，但是被误纳入病例研究组之中；2）临床资料不全，患者依从性差；3）在治疗过程中接受其他治疗法案者。

1.5 临床试验伦理学以及盲法实施 本试验所有治疗均由本院主治以及副高级针灸、康复医师负责，并按照双盲法的试验规则，对所纳入的患者和治疗的医师采用何种治疗方案均实施盲法，所有试验患者与治疗前均签署知情同意书，并符合新疆医科大学第一附属医院伦理委员会（批号：20130704-03）的伦理要求。

1.6 针灸安全性评定 对所有受试者由专人记录治疗过程中的安全性指标。具体包括：患者治疗期间是否发生晕针、发烧、烧烫伤、情绪失常、晕厥、恶心、呕吐以及其他不良事件等。

2 治疗方法

所有纳入的患者于试验前均给予常规治疗，治疗方案[6]参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》，对所有纳入对象进行健康教育及辅助饮食指导，同时针对其基础病进行中西医基础治疗，对冠心病、高血压病、糖尿病患者，则给予降脂扩冠、降压、降糖等治疗，并积极预防并发症，对符合临床检验指标的患者分别给予相应处理。

2.1 治疗组 针刺治疗：取穴参考《针灸学》[7]中关于“中风”的针灸治疗原则。选穴为：百会、风池、后溪、手三里、合谷、曲池、风市、血海、三阴交、绝骨、阳陵泉、阴陵泉、足三里、太溪。吞咽困难者加廉泉；语言障碍者加金津、玉叶点刺放血；便秘者加支沟；痰热内盛者加丰隆、内庭；肝阳上亢者加太冲、太溪；面瘫者加颊车、颧髎、地仓。头部以及上肢穴位选用0.30 mm×40 mm 毫针（苏州市华伦医疗用品有限公司，顺和牌针灸针），其他穴位选用0.35 mm×50 mm 毫针，足三里采用捻转补法，曲池、血海采用捻转泻法，其余穴位均采用平补平泻法，以患者穴下有麻、胀感觉得气为准。针刺完毕后，留针45 min，所有穴位留针期间不行针。

上述四肢穴位针刺完毕后，嘱咐患者休息30 min，然后平卧位进行腹部针刺。选穴为：中脘、天枢（双侧）、建里、关元、气海。选用0.35 mm×50 mm 毫针，针刺得气后，于中脘、建里、关元、气海穴上的针柄上挂1.5 cm 已制作好的艾柱，点燃艾柱（为防止烫伤局部皮肤，与针灸的穴位下均垫以防火纸垫片），待一柱燃完毕，再加两柱，时间控制在50～60 min 之间。以患者可以耐受热度为度，谨防烫伤。

上述针灸治疗均每天治疗1 次，10 次为1 个疗程，1 个疗程治疗结束后，休息1 天，进行第2 疗程，共治疗2 个疗程。

康复治疗：采用新型运动再学习康复疗法的治疗方案[8]，根据患者具体病情，由专业康复师对患者病情在观察、比较和分析后，分四个步骤进行：1）观察分析患者缺失的基本成分和异常表现；2）训练练习丧失的运动成分，包括解释、指示、言语和视觉反馈下进行练习、治疗师手法指导；3）整体动作练习，练习从侧卧坐起开始；4）训练的转移，创造良好的学习环境，保证患者将所学的运动技能用于日常生活以及各种环境。

以上康复治疗每次30 min，每日1次，5次为1疗程，每周治疗5 次，1 个疗程治疗结束后，休息1 天，进行第2 疗程，共治疗2 个疗程。

2.2 对照组 对照组患者只采用康复治疗方案，方案和疗程同治疗组。

2.3 统计学方法 本试验采用随机对照的临床试验方法，计量资料用均数±标准差（）表示，组间计数资料用χ2检验，均数比较用t检验，等级资料用秩和检验。用SPSS 19.0 统计分析软件包进行数据统计处理，以P＜0.05 为有统计学意义。

3 疗效观察

3.1 评价指标 所有纳入患者于治疗前后均采用临床神经功能缺损程度评分标准1995（CSS）和国际通用运动功能Fugl-Meyer 评分法（FMA）[9]测评其神经缺损情况和运动功能恢复的具体情况。对所有纳入病例在治疗两个疗程结束后进行临床综合疗效比较。

疗效判定标准[10]：1）基本治愈：经治疗后，神经功能缺损评分下降幅度大，在91%以上，病残程度为0 级；2）显效：经治疗后，神经功能缺损评分下降幅度大，为46%～90%，病残程度1～3 级；3）有效：神经功能缺损评分下降幅度较大，为18%～45%；4）无效：经治疗后，无明显改善症状。

3.2 安全性结果 本次试验过程中，所有治疗患者均未出现有晕针、断针、局部血肿以及感染、烧烫伤情况，针灸后均主诉良好，未出现如恶心、呕吐、头晕、心悸不良事件，故而本疗法具有安全性高的特点。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组治疗前后FMA 和Berg 评分量表评分 见表1。

表1 2组治疗前后FMA 和Berg 评分量表评分的比较（，n =45） 分

表1 2组治疗前后FMA 和Berg 评分量表评分的比较（，n =45） 分

注：与治疗前比较，## P ＜0.01；与对照组比较，△△P ＜0.01

3.3.2 2组CIS 患者疗效比较 见表2。

表2 2组CIS 患者疗效比较（n =45） 例

4 讨论

康复运动疗法可以改善患肢的血液循环，刺激大脑损伤部位的神经突触，使得已成为病灶但尚未坏死的神经细胞兴奋性提高，其神经元功能得到恢复和代偿，从而促进了神经系统功能的再塑[11]。此外，对CIS 引起的神经功能以及肢体运动功能损伤的患者在临床上采用针刺结合运动康复的疗法可显著恢复患者因脑卒中后引起的肢体功能的障碍[12]。运动再学习康复治疗方法是一种新型的康复疗法，其重视将中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练，并将这种训练视为一种再学习或再训练的过程。其对CIS 引起的神经功能以及肢体运动功能损伤的恢复原理就是主要依靠大脑的可塑性和脑功能重组；对上运动神经元损伤后的早期适应性改变以及适应性运动行为改变；帮助反馈对运动控制的重要性；平衡调节人体重心和创造恢复的再学习环境[13]。

中医认为CIS 的病机为窍闭神匿、神不导气引起的神无所附、肢无所用。病性多为本虚标实，上盛下虚。临床常以“滋补肝肾、醒脑开窍、活血化瘀、疏通经络”为治则[14-16]。本试验选穴百会、四神聪、内关、血海等开窍醒神、疏通筋络、活血化瘀，尤其太溪、足三里穴可以健脾补肾，阴阳同调，取中脘、天枢、关元、气海等穴进行温针灸，可调理人体脏腑阴阳的平衡，尽快恢复人体机能，提高正气及其防御和治疗疾病的能力[17]。将针灸与现代康复运动再学习疗法相互结合，在CIS 患者恢复期其肢体运动功能障碍采用两者结合的治疗方法则可提高治愈率，并减少后遗症。