糖尿病合并活动性肺结核与非糖尿病活动性肺结核患者胸部CT 表现差异的对比研究

龙金津

（川北医学院附属医院放射科 四川 南充 637000）

肺结核（Pulmonary tuberculosis，TB）是一种由于结核分枝杆菌感染而导致的肺部感染性疾病。胸部CT 检查对PTB 的诊断、鉴别诊断及治疗后随访均具有重要的临床指导意义。糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。系统评价报道，DM 患者同时患PTB 的风险是非DM 患者的3 倍[1]。因此，DM 是PTB 的危险因素之一，其可能影响临床医师对PTB 的临床管理[2]。近年来，PTB 和DM 的发病率及病死率均呈上升趋势[3-4]。本研究旨在探讨DM-PTB 与非DM-PTB 患者的胸部CT 表现差异，为其临床管理提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准同意，并签署知情同意书。选取本院2015 年6 月至2018 年6 月就诊的DM 及可疑PTB 患者。DM 的诊断参考相关标准[4]。纳入标准：满足以下PTB 及结核性胸膜炎诊断标准。PTB 诊断：痰液、支气管肺泡灌洗液、经皮肺穿刺活检标本（单项或多项）结核分枝杆菌培养阳性和（或）聚合酶链反应检测结核分枝杆菌（TB-PCR）阳性。结核性胸膜炎诊断：胸腔积液分析显示腺苷脱氨酶（ADA）活性超过50 U/L，且淋巴细胞与中性粒细胞比率为0.75 及以上[4]。排除标准：①非PTB 患者；②PTB 同时合并其他病原微生物所致肺部感染患者；③临床资料不全患者。

最终纳入DM-PTB 患者186 例，男性130 例，女性56例，平均年龄61.6±11.5 岁。同时选取年龄及性别与DMPTB 组匹配，并符合上述PTB 及结核性胸膜炎诊断标准的非DM-PTB 患者200 例。

1.2 仪器与方法

采用64 排多层螺旋CT（SOMATOM Definition AS；Siemens Healthcare，Germany）扫描仪吸气后屏气状态下从肺尖至膈肌水平进行扫描。参数：管电压120kV，管电流200 ～300mA，高分辨率CT 层厚为1mm，常规CT 层厚为3 ～5mm，距阵512×512，重建层厚1mm，重建层间距1mm。增强扫描：采用高压注射器经肘前静脉注入非离子型碘对比剂（300 或370mgI/ml）后进行，并采用Bolus tracking 技术，ROI 置于升主动脉水平，阈值达100Hu 时启动动脉期扫描，10 ～15 秒后行静脉期扫描，所有图像重建后传送至PACS 进行阅片。

1.3 图像分析

由2 名至少具备5 年胸部疾病阅片经验的放射医师在不知患者DM 患病状态的情况下独立阅片，并通过协商达成共识。重点观察以下内容：双肺受累（是或否）、肺实质受累部位（肺叶及肺段）、肺实变（有或无）、肿块（直径大于3cm）、结节（直径小于3cm）、空洞（实变、肿块或结节内含空气）、胸腔积液（有或无）、淋巴结肿大（短轴直径≥10mm）、小叶中心性肺结节（有或无），空洞部位及形态、淋巴结肿大的部位（纵隔、肺门、或同时）等。典型部位PTB 指病变累及上叶尖后段和（或）下叶背段；不典型部位PTB 指病变累及上叶前段、下叶基底段、中叶（单独或同时）[5]；累及不典型部位指上述典型部位和不典型部位同时发现结核病变。

1.4 统计分析

组间计量资料比较采用两独立样本t检验，组间计数资料比较采用χ2或Fisher’s 确切概率算法检验，并将P＜0.1 的变量进行多变量二元Logistic 回归分析（后退法），计算其OR 值及95%置信区间（CI）。统计分析采用SPSS23.0 软件进行，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DM-PTB 组与非DM-PTB 组基线情况比较

组间比较：年龄（岁）、性别（男/女）、CT检查方法（CT平扫、高分辨率CT、增强CT）方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。DM-PTB 组的ADA 水平较非DM-PTB 组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。TB 诊断（TB 培养、TBPCR、组织培养、胸腔积液）方面，DM-PTB 组与非DM-PTB组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 DM-PTB 组与非DM-PTB 组的胸部CT 比较

DM-PTB 组双肺受累、全肺叶受累、空洞内壁不规则、淋巴结肿大（纵隔、肺门、纵隔+肺门）的CT 表现（表1）均较非DM-PTB 组常见，且差异具有统计学意义（P均＜0.05）。DM-PTB 组结核性胸膜炎、实变的CT 表现均较非DM-PTB组少见，而肿块、结节（包括小叶中心性肺结节）、空洞、胸腔积液等CT 表现均较非DM-PTB 组常见，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）。多变量二元Logistic回归分析显示，双肺受累（OR=4.53，95%CI=2.45 ～7.82，P=0.028）、全肺叶受累（OR=5.28，95%CI=2.96 ～6.37，P=0.031）、空洞内壁不规则（OR=2.96，95%CI=2.24～4.27，P=0.041）、淋巴结肿大（OR=3.88，95%CI=2.55 ～5.82，P=0.025）的胸部CT 表现于DM-PTB 组常见（P均＜0.05）。

表1 DM-PTB 与非DM-PTB 患者胸部CT 表现汇总

表2 不同病程DM-PTB 患者胸部CT 表现汇总

2.3 DM-PTB 组内的基线情况比较

根据DM 的病程，将DM-PTB 组分为两个亚组，即DM ≥10 年组（n=90）和DM ＜10 年组（n=96），其病程分别约为16.9±6.5、5.5±3.2 年，平均年龄分别约为57.6±9.4、53.5±11.9 岁，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。

2.4 DM-PTB 组内的胸部CT 比较

双肺受累、全肺叶、结核性胸膜炎、实变、肿块、结节、空洞、胸腔积液、淋巴结肿大等胸部CT 表现（表2）在不同病程DM-PTB 患者差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

近年来，PTB 和DM 的发病率及病死率均呈上升趋势[3-4]，DM 已成为PTB 的危险因素之一，并可能影响临床医师对PTB 的临床管理[2]。国内Ma 等[6]在一项研究（n=1313）中前瞻性地评价了DM 对初治药物敏感PTB 患者治疗效果的影响后报道，与非DM-PTB 患病比较，DM-PTB 患者的次月底痰液涂片阳性率更高，并且其治疗失败率和死亡率均更高，提示DM 在PTB 的治疗中起着不利的作用。

虽然存在争议，但目前已有关于DM-PTB 与非DM-PTB患者胸部CT 表现的少量报道[7-8]。例如，许金卫等[7]认为，与非DM-PTB 患病比较，DM-PTB 患者的胸部CT 表现具有两肺病灶分布范围广、支气管播散多、厚壁空洞多、病情重、易形成干酪性肺炎等特征；Alkabab 等[8]认为，与非DMPTB 患者比较，DM-PTB 患者的肺部病变更易出现空洞，并且与患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平呈正相关。尽管如此，关于不同病程DM 合并活动性PTB 患者胸部CT 表现的相关研究尚未见报道。

本研究表明，与非DM-PTB 患者比较，双肺受累（OR=4.53）、各叶受累（OR=5.28）、空洞内壁不规则（OR=2.96）、淋巴结肿大（OR=3.88）的胸部CT 表现更常见于DM-PTB 患者（P均＜0.05）。本研究中，双肺受累见于62.4%（116/186）的DM-PTB 患者，高于非DM-PTB患者（41%，82/200）。此结果与Alkabab 等[8]的报道一致，而与Chiang 等[9]的报道不一致。笔者认为，差异的主要原因在于检查方法（X 线平片VS. CT）不同，Chiang等[9]所采用的检查方法均为胸部X 线平片检查，而本研究所采用的检查方法均为胸部CT 检查。胸部CT 检查较X 线平片检查对胸部疾病的诊断准确率及显示率均较高[8,10]。同理，本研究中DM-PTB 患者的淋巴结肿大显示率较非DMPTB 患者高（51.6% VS.41%，OR=3.56），与上述结果不一致。Jabbar 等[11]采用胸部X 线平片进行研究，其DMPTB 患者的淋巴结肿大显示率仅为5%。另外，与非DMPTB 患者比较，本研究中全肺叶受累（23.7% VS.10.0%，OR=5.28）的胸部CT 表现更常见于DM-PTB 患者，此结果与许金卫[7]、Alkabab 等[8]的研究结果基本一致。最后，本研究结果还表明不典型部位、结核性胸膜炎、实变、肿块、结节、空洞、胸腔积液等胸部CT 表现在DM-PTB 与非DM-PTB 患者间差异并无统计学意义（P均＞0.05），此结果与既往文献报道的结果部分一致[6-9,11-12]，因此，尚需进一步研究并予以验证。

关于DM 病程与DM-PTB 患者胸部CT 表现之间的关系。文献[11]报道，与非DM 患者比较，DM 患者感染PTB 的风险明显增高，且随着DM 的患病时间延长而逐渐增加，其在患病10 年以上风险最高。基于此，本研究首次根据DM 病程对其进行亚组分析（DM ≥10 年VS.DM ＜10 年），以探索DM 病程对DM-PTB 患者胸部CT 表现的影响，结果显示：双肺受累、全肺叶受累、结核性胸膜炎、实变、肿块、结节、空洞、胸腔积液、淋巴结肿大等胸部CT 表现在不同病程DM-PTB 患者间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。虽然不同病程DM-PTB 患者的胸部CT 表现差异均无统计学意义，但本研究首次对此予以了报道，尚未发现其他研究对此予以报道。因此，尚需开展更多的研究予以证实。

总之，双肺受累、全肺叶受累、空洞内壁不规则、淋巴结肿大的胸部CT 表现可能更常见于DM 伴活动性PTB 患者，熟悉其胸部CT 表现可能有助于DM 患者合并活动性PTB 的快速诊断。不同病程DM 伴活动性PTB 患者的胸部CT 表现可能没有差异。