肝移植术后门静脉系统并发症的血管内介入治疗

陈文忠，张升宁，钟粤明，陈 猛，苏尔育，宋 凯（通讯作者），田纪云，朱 灏

（1 云南省昆明市第一人民医院介入放射科 云南 昆明 650011）

（2 云南昆明第一人民医院肝胆外科 云南 昆明 650011）

门静脉狭窄及门静脉血栓形成可导致门静脉系统的血流动力学改变，进而影响术后移植肝功能，导致肝移植的失败并威胁患者生命。现对我中心2012 年1 月至2019 年5 月期间肝移植术后6 例肝移植术后门静脉系统并发症的介入治疗及其疗效进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6 例均为我中心肝移植术后门静脉系统并发症患者，男5 例，女1 例，患者的年龄14 ～55 岁，平均年龄为42.8 岁。均因乙肝后肝硬化，肝功能失代偿实施同种异体原位肝移植术。经彩色超声检查和CT 增强扫描血管成像检查明确门静脉血栓并门静脉闭塞3 例，门静脉狭窄3 例，狭窄程度均大于75%，其中2 例合并胆总管狭窄，详见表1。

1.2 方法

1.2.1 门静脉穿刺方法 患者取仰卧位，透视定位，经右腋中线局麻下采用22G Chiba 针经皮经肝穿刺门静脉右支，造影明确穿刺成功后置入6 ～8F 血管鞘。

1.2.2 门静脉主干闭塞的介入治疗操作 经血管鞘送入5F 导管造影，显示门静脉主干闭塞情况。透视下导管与超滑导丝配合，尝试通过闭塞段门静脉进入肠系膜上静脉或脾静脉，造影明确门静脉闭塞段的长度及周围侧枝循环情况。利用球囊逐级、逐段扩张闭塞段门静脉，并对闭塞段门静脉行支架置入治疗。

1.2.3 门静脉吻合口狭窄的介入治疗操作 经血管鞘送入5F 导管造影明确门静脉狭窄的部位，程度及范围，并对狭窄两端测压，用球囊导管扩张门静脉狭窄段，并于门静脉狭窄段行支架置入治疗。

1.2.4门静脉介入术后处理 门静脉介入治疗结束后，拔出导管鞘，利用明胶海绵条封闭肝脏穿刺道。术后给予低分子肝素4100IU，1 次/12h，皮下注射，连用3 天，第2 天开始口服华法林，调整剂量使国际标准化值为1.5 ～2.0，维持6 个月后改用拜阿司匹林100mg 口服，1 次/天，长期服用。

表1 6 例肝移植术后门静脉系统并发症患者的临床资料

2 结果

3 例门静脉主干闭塞患者均成功开通门静脉。3 例门静脉狭窄均位于门静脉吻合口，狭窄程度均大于75%，其中2 例合并狭窄近肝段门静脉瘤样扩张。6 例均成功置入门静脉支架，共放置支架7 枚，其中支架直径12mm 2 枚、10mm 3 枚、8mm 2 枚。所有患者术后均无与门静脉治疗相关的并发症发生。2 例合并胆总管狭窄者均于门静脉介入治疗前后行PTCD 减黄治疗，并择期行胆道支架治疗。4例有临床症状的患者术后临床症状消失，肝功能异常者逐渐恢复正常。

术后每3 ～6 个月复查彩色多普勒超声，部分患者择期行CTA 复查，分别随访10、34、61、68、71 及80 个月，6 例患者门静脉血流通畅，支架无狭窄，无血栓形成。

其中1 例于肝移植术后半年发现门静脉吻合口狭窄，吻合口内径0.65cm，Vmax96.1cm/s，门静脉左右支分叉前方内径局限性增宽，大小约1.54cm×1.77cm。之后逐渐加重，肝移植术后3 年吻合口内径0.50cm，Vmax191cm/s，门静脉瘤体大小达2.8cm×4.6cm，其内血流信号呈涡流。球囊扩张支架置入后门静脉最窄处内径0.9cm，Vmax40cm/s。

3 讨论

肝移植已成为终末期肝病治疗的首选[1-4]。随着器官保存、手术技术的改善，新型免疫抑制剂的应用，肝移植术后患者的1、5、10 年生存率已达90%、80%和70%[5]。肝移植吻合血管的通畅是肝移植成功的重要因素之一。在肝移植术后血管并发症中，门静脉系统的并发症发生率相对较低[6-8]，主要为门静脉狭窄和门静脉血栓形成。门静脉狭窄发生率约0.6%～3%，门静脉血栓形成发生率约1%～2%[9，10]。若治疗不及时，可能导致门静脉闭塞和门静脉海绵样变性，引起肝功能损害、肝外门静脉曲张、大量腹水、脾大、消化道出血和贫血等，最终导致移植肝功能的失功，威胁患者生命。本组3 例发现门静脉闭塞，3 例门静脉狭窄者，狭窄程度均大于75%，为了避免肝功能严重受损，失去最佳的治疗时机，我们采取了积极的介入诊疗。

肝移植术后门静脉并发症的发生与供受者血管管径不匹配、门静脉过长、扭曲、血管吻合技术、高凝状态，以及术前已存在门静脉病变、脾切除或门体分流史等[11-12]一些潜在危险因素有关。肝移植术后门静脉系统的早期并发症不多见，常在术后几个月，甚至几年后发生。

以往多采用门静脉重新吻合、血栓切除、搭桥吻合及再移植等外科手术治疗方法[13-14]。但移植术后的瘢痕组织纤维化，增加了手术难度和风险。二次肝移植又受到肝源的限制等。

Olcott 等[15]于1990 年报道了经皮经肝穿刺门静脉球囊扩张和支架置入术治疗肝移植术后门静脉狭窄及血栓形成。此后，该介入技术逐渐被广泛应用[16-20]。由于该介入技术具有微创、手术成功率高、并发症发生率低和恢复快等优点，目前正逐渐取代外科治疗方法，成为治疗肝移植术后门静脉系统并发症的首选方法。

对于门静脉狭窄的介入治疗时机，以及球囊扩张后是否同时置入血管支架目前尚无定论。有学者提出，门静脉狭窄直径＜5mm，或狭窄程度≤50%时，建议进行介入治疗[21-22]。单纯球囊扩张因狭窄部的弹性回缩，常导致门静脉再次狭窄，发生率高达50%～60%[17，23]。支架的置入能保持门静脉较长时间的通畅。Funaki 等[17]做了长期开放性研究，50%行球囊扩张术的患者平均6.3 个月再次出现狭窄，而支架置入术后随访47个月，100%的良好通畅率。Kim 等[24]对门静脉狭窄的31 例患者进行了长期随访，采用球囊扩张术后1 年、5 年和10 年的通畅率分别为87%、82%和68%，而支架置入者的通畅率为100%。支架置入疗效优于单纯球囊扩张术，故对于成年人多主张支架置入。而儿童门静脉直径将随着生长增大，因此单纯球囊扩张术更多用于儿童肝移植术后门静脉狭窄[25]。本组6 例均置入门静脉支架，最短1 例随访10 个月、最长1 例随访80个月。6 例门静脉均保持通畅，且在继续随访中。

经皮经肝穿刺介入治疗的常见并发症包括肋间动脉损伤、气胸、腹腔出血、胆道损伤等。本组6 例于门静脉介入操作后利用明胶海绵条封闭肝脏穿刺道，术后均未出现相关并发症。

本组2 例合并狭窄近肝段门静脉瘤样扩张，考虑与门静脉狭窄程度较重，血流加速通过严重狭窄的门静脉通道，导致狭窄后段静脉管壁受到涡流、湍流的长期冲击有关。我们对门静脉狭窄段进行了球囊扩张，并放置了支架。希望能随着门静脉狭窄的解除，避免门静脉瘤的进一步扩大及血栓形成。Ferraz-Neto 等[26]报道1 例肝移植后第3年发现门静脉瘤，第6 年出现黄疸和严重的移植物功能障碍，死于静脉曲张破裂出血和肝、肾功能衰竭。

综上所述，球囊扩张及支架置入治疗肝移植术后门静脉狭窄及门静脉闭塞是一种安全、有效的治疗手段。手术成功率高、并发症发生率低，且避免了复杂的外科手术操作及相关并发症。本组6 例从随访情况看，取得了较好的中长期疗效。