CT 导向下放射性125I 粒子植入联合重组人血管内皮抑制素治疗椎体转移瘤的疗效观察

付吕平，康振桥，祁卫华，刘明月，杨 晨，宫 华，陈永革，郭志远

（河北邯郸市中心医院 河北 邯郸 056001）

椎体是晚期恶性肿瘤常见转移部位（发生率25%～80%），约占所有转移病例的80%[1]。椎体转移最常见的症状是疼痛，如何减轻患者疼痛和提高患者的生存质量是临床医生治疗中的关键。而发生于椎体的转移瘤又因脊髓的最大耐受计量以及椎体与脊髓的包容关系，传统放疗难以增加肿瘤的放疗剂量，不能获得良好的局部控制率。迫切要求临床医生寻找新的治疗模型，以探索解决患者相关症状的新方法。重组人血管内皮抑素（Endo）是由我国自主研发的一种多靶点血管内皮抑制剂。它在治疗某些恶性肿瘤方面已经取得了明显的疗效。放射性125I 粒子组织近距离放射治疗由于其局部测量高，可以在椎体转移中取得更好的效果，在邯郸市中心医院2016 年7 月至2019 年9 月期间，治疗了30 例不同类型椎体转移的患者。均行放射性125I 粒子植入联合重组人血管内皮抑制素治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

30 例椎体转移患者中，男性20 例，女性10 例；年龄36～80岁（平均年龄为60.9岁）。所有病例均经病理证实，其中肺癌22 例，乳腺癌4 例，肝癌2 例，肾癌、结肠癌各1 例。治疗前26 例患者伴有中重度疼痛，20 例患者出现截瘫及尿失禁等神经功能障碍。患者的预计生存期均在3 个月以上。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备 双排螺旋CT；穿刺针；125I 粒子（28.3keV，半衰期59.43d，放射性活度为0.8mCi）；重组人血管内皮抑制素（山东先声麦得津生物制药有限公司15mg/支）。

1.2.2 术前准备 所有患者术前均行增强CT 及心电图血常规等常规检查，应用三维治疗计划系统（TPS）制定粒子植入计划。肿瘤匹配周边剂量（matched peripheral doses，MPD）为105 ～165Gy，临床靶区（CTV）外扩0.5cm为计划靶区（PTV），勾画周围危及器官（脊髓）。绘出等剂量曲线及粒子分布图。

1.2.3 治疗方法 根据患者肿瘤生长的部位，选择合适体位，粘贴体表标记条，常规层厚5mm CT 扫描。扫描后根据TPS 计划制定的进针通道。行常规消毒及局麻后，依据CT 定位图像，测量进针角度、距离，确定粒子针的分布情况，并标记脊髓的安全距离。根据TPS 计划制定的植入计划进行粒子植入。完成粒子植入后行CT 扫描，将CT 图像及数据传回TPS 计划系统，对粒子植入情况进行评估，如出现粒子稀疏应立即进行补种，尽量与术前植入计划吻合。粒子的植入时间30 ～90min，平均45min。术后给予抗生素、凝血、镇静止痛治疗。30 例中有6 例行复发后行再次补种治疗。

根据术后第2 ～3 天患者的恢复状态，给予重组人血管内皮抑制素同步治疗（7.5mg/m2，d1 ～14d 静滴，两小时滴注完成）。

1.3 疗效评价

根据世界卫生组织（WHO）实体瘤评价标准（骨转移病灶）（见附录表1）和主诉疼痛的程度分级法（VRS 法）（见附录表2）。随访3 ～36 个月，分别统计止痛效果、转移瘤控制率及随访记录患者1 年生存率。

2 结果

2.1 随访结果

30 例患者随访时间为6 ～36 个月（平均随访时间为15.6 个月），6 个月后有1 例患者失访。

2.2 剂量验证结果

90%病灶靶区（PTV） 接受的最小剂量（D90）中位值为118.12Gy，脊髓中位D90 为30.9Gy（5.6 ～64.0Gy）。

2.3 止痛效果

在26 例椎体转移相关疼痛的患者中，疼痛完全缓解20 例，疼痛部分缓解5 例，疼痛无明显缓解1 例。疼痛的完全缓解率为96%。术后平均3 ～4 天，患者的疼痛开始缓解，中位疼痛缓解时间为10 天。

2.4 临床疗效

粒子植入治疗4 个月后，复查CT 示28 个病灶完全或部分缓解，2 个病灶稳定。两名患者在粒子植入后6 个月出现复发并用粒子再植进行治疗。椎体转移控制率为93%，1 年生存率为60%。见表1。

表1 30 个病例125I 粒子植入术后肿瘤治疗疗效（例）

2.5 神经功能改善情况

20 例患者术前出现神经功能障碍，75%的患者经治疗后神经功能可以得到有效改善或恢复正常。

2.6 副反应及并发症

手术期间未出现严重神经功能损伤。后续随访过程中，所有患者均无放射性相关反应及相关并发症。未见粒子移位。

3 讨论

椎体是恶性肿瘤常见的转移部位。患者通常伴有不同程度的腰部疼痛。转移瘤侵犯脊神经最终可能会引起患者下肢瘫痪及尿便失禁，对患者生活质量影响较大，由于椎体受重力影响及包裹脊髓，及最大耐受放疗计量的限制，传统的放疗的疗效并不理想，并且更容易出现各种放疗相关不良反应。放射性125I 粒子植入治疗，是通过持续性释放的放射线来杀伤肿瘤细胞。放射性125I 粒子源体积小，辐射有效距离为1.7cm，低剂量的持续性照射，因其主要能量源为电子射线与低能X 射线的混合射线，随着组织穿透距离的增加组织吸收剂量将迅速减少，从而在肿瘤内实现更高的计量，肿瘤治疗效益比将增加，保护脊髓的同时最大程度杀伤肿瘤细胞[2]，使它比其他治疗更有效，更安全。由于放射性125I 粒子释放相对较低的辐射能量（27KV），可以有效控制对患者正常器官造成的损害[3]，同时，转移性肿瘤往往血液供应丰富，并结合重组人内皮抑素治疗可以达到1+1 ＞2 的临床疗效。

重组人血管内皮抑素是我国开发的一种强效多靶点血管生成抑制剂，具有特异性抗血管生成和抑制内皮细胞迁移的作用，并能诱导肿瘤细胞死亡，同时调节细胞表面血管内皮生长因子的表达。通过调节水解蛋白酶活性，致使肿瘤细胞回缩[4]。重组人血管内皮抑素联合化疗药物治疗在多种恶性肿瘤治疗中均取得明显疗效，多项研究表明对晚期胃癌的疗效也取得了良好效果[5-7]。

在本研究中，125I 粒子植入术后2 个月患者的疼痛评分下降，疼痛缓解率为96.2%，2 个月病变局部控制率93.3%，4 月病变局部控制率为96.7%。根据本文的研究结果，对恶性肿瘤椎体转移患者行放射性125I 粒子植入联合重组人血管内皮抑制素治疗可以缓解疼痛、明显提高患者的生活质量，是一种前景广泛的治疗方法。充分证明了放射性125I 粒子植入联合重组人内皮抑素在椎体转移瘤治疗中的有效性和安全性。因此，放射性125I 粒子植入联合重组人血管内皮抑制素是治疗转移及复发性椎体转移瘤的一种有效方法，值得临床广泛应用。

附表1 世界卫生组织（WHO）实体瘤评价标准（骨转移病灶）

附表2 主诉疼痛的程度分级法（VRS 法）