子宫内膜间质肉瘤中BCOR、CD10和Cyclin D1的诊断意义

刘 辉，李元朋，杨菁茹，蔡凤梅，夏益敏，任雨洁，钱 薇，王卉芳

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)是来源于子宫内膜间质细胞，具有显著病理及分子遗传学异质性的子宫部位少见肿瘤，WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类[1]将其分为低级别子宫内膜间质肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma, LG-ESS)、高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma, HG-ESS)和未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma, UUS)。由于其预后及治疗方案的差异性，对于各类ESS及其与子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma, LMS)和富于细胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma, CLM)等梭形细胞肿瘤的鉴别显得尤为重要，目前多联合应用CD10、Cyclin D1、ER、PR、H-caldesmon、SMA和desmin等用于ESS的鉴别诊断。由于ESS组织结构的重叠性及少部分特殊病例蛋白的表达缺失，导致CD10、Cyclin D1的应用仍不够理想。近年分子遗传学研究发现HG-ESS中除存在常见的YWHAE-NUTM2融合基因[2]外，也存在ZC3H7B-BCOR、BCOR-ZC3H7B等融合基因[3]，同时发现免疫组化标记BCL-6共抑制因子(BCL-6 co-repressor, BCOR)在具有YWHAE-NUTM2、ZC3H7B-BCOR和BCOR-ZC3H7B等的HG-ESS中均呈中等～强阳性[4]，具有较好的敏感性与特异性，特别是在伴黏液样背景的病例中。目前国内报道较少，本文采用免疫组化EnVision法检测BCOR、CD10和Cyclin D1在不同子宫组织中的表达，分析三者的差异表达并复习相关文献，为ESS的诊断提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料收集陕西省西安市第四医院2004年2月～2019年2月存档的38例ESS，其中23例LG-ESS 、12例HG-ESS 和3例UUS，另收集6例LMS和20例CLM作为对照。切片均由两位经验丰富的病理医师重新阅片，并依据WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类标准进行分类，收集所有病例的临床资料进行分析。

1.2 方法组织均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，连续4 μm厚切片，免疫组化采用EnVision法染色，一抗BCOR购于美国Abcam公司(兔多克隆抗体，稀释浓度1 ∶100)，CD10和Cyclin D1等均购自福州迈新公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 结果判断免疫组化结果以<10%肿瘤细胞核或细胞质呈棕黄色为阴性(-)，10%～25%的肿瘤细胞核或细胞质呈棕黄色为弱阳性(+)，25%～50%的肿瘤细胞核或细胞质呈棕黄色为中等强度阳性()，>50%的肿瘤细胞核或细胞质呈棕黄色为强阳性()。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。组间总体分布趋势比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，组间两两比较采用Bonferrion矫正法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点38例ESS中LG-ESS、HG-ESS和UUS的平均年龄分别为50.3、61.1和55岁，多数患者以发现盆腔包块、不规则阴道出血等症状就诊。影像学多表现为子宫部位占位或不规则阴影。38例ESS患者中随访29例，随访时间3个月～6年，其中6例死亡，7例复发。

2.2 眼观38例患者中有1例位于双侧卵巢和1例位于子宫颈，其余均位于子宫体，大部分ESS呈结节性肿物或息肉样突出于子宫腔，与肌壁边界不清，呈推挤浸润性生长，部分肿瘤侵及子宫壁全层达浆膜面。其中1例卵巢LG-ESS伴肠系膜和大网膜转移，1例HG-ESS伴双侧卵巢、腹膜、左髂内和左右闭孔淋巴结转移、1例子宫体左侧浆膜面LG-ESS累及阔韧带和左侧输卵管外，其余35例ESS均未见转移。肿物型ESS中的最大直径为13 cm，大部分肿瘤切面灰白、灰红色，质细嫩，似鱼肉状，部分切面质稍韧，其中2例可见明显出血、坏死，5例伴黏液性变的ESS肿瘤切面呈半透明黏液胶冻状(图1)。

2.3 镜检23例LG-ESS镜下肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，大小较一致，胞质少，类似增殖期子宫内膜间质细胞，肿瘤细胞呈舌状或推挤性浸润子宫肌壁，可见大量薄壁小血管分布于肿瘤细胞间，部分肿瘤间质内可见红染胶原带。部分LG-ESS中可见平滑肌分化、上皮分化区域，2例LG-ESS伴黏液变性，长梭形肿瘤细胞位于黏液样背景中(图2)。12例HG-ESS镜下肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，细胞核空泡状，可见核仁，病理性核分裂象更为常见，肿瘤细胞浸润性生长(图3)，肿瘤边界不清，部分病例可见脉管侵犯及远处转移，4例可见肿瘤性坏死及出血。其中3例HG-ESS伴明显的黏液样背景区域，部分肿瘤细胞为小圆细胞，肿瘤细胞呈长梭形，弥漫分布(图4)。3例UUS镜下细胞多形性，缺乏平滑肌或子宫内膜间质分化，浸润性生长。

2.4 免疫表型BCOR在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的阳性分别为7、1、0、0和0例，BCOR在HG-ESS与LG-ESS中的表达差异有显著性(P<0.001，表1)；BCOR在HG-ESS与LMS及CLM中的表达差异有显著性(P<0.001)；CD10在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的表达分别为8、21、1、2和4例，差异有统计学意义(P<0.001，表1)；Cyclin D1在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的表达分别为5、4、1、1和0例。其中3例伴黏液样背景的HG-ESS(图5)和1例LG-ESS(图6)中BCOR呈中等～强阳性，与非黏液性背景ESS中BCOR的表达差异明显；7例BCOR阳性的HG-ESS中复发患者4例，死亡1例，1例BCOR阳性的LG-ESS患者为复发病例，4例伴有黏液样背景的BCOR患者中有3例复发。

3 讨论

ESS是一类来源于子宫内膜间质细胞，具有显著病理及分子遗传学异质性的子宫部位少见肿瘤，近年分子遗传学研究发现大部分HG-ESS中存在YWHAE-NUTM2融合基因[3]，因此WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类根据该分子遗传学特征又将HG-ESS重新分类，将ESS分为子宫内膜间质结节、LG-ESS、HG-ESS和UUS，其中LG-ESS较为常见，可见舌状或推挤性生长，核分裂象少见，但出现高分裂活性，不能排除LG-ESS的诊断。本组23例LG-ESS包含2例黏液性变，病理特征均较为典型。HG-ESS与LG-ESS相比具有更强的侵袭性，常可侵及肌层外1/2并发生远处转移，病理性核分裂象更为常见但不作为诊断依据，肿瘤性坏死及出血也更多见，其治疗措施及预后与LG-ESS差异有显著性，前者预后差，其鉴别诊断显得尤为重要。HG-ESS与LG-ESS、USS、CLM和LMS等具有重叠的病理学形态特征。此外，ESS还存在一些亚型如平滑肌分化、纤维黏液样变、性索样分化、上皮样分化以及一些罕见病理形态[5]，对于ESS的诊断及鉴别诊断变得更为复杂。目前，多联合应用CD10、Cyclin D1、ER、PR、H-caldesmon、SMA和desmin等进行鉴别诊断。HG-ESS常同时具有低级别的梭形细胞区域和高级别的圆形细胞区域；低级别区域可出现CD10、ER、PR均弥漫阳性，Cyclin D1阴性或局灶阳性；高级别圆形细胞区域则可表现为CD10、ER、PR均阴性，Cyclin D1阳性。CD10在LG-ESS和HG-ESS中均有表达，此外在部分USS、CLM和LMS中也有表达，可见CD10在ESS的诊断中较为敏感但特异性不高[6]，Cyclin D1虽然在大部分HG-ESS中表达，能够较好的表达于具有YWHAE基因重排的HG-ESS病例中，但在缺乏YWHAE基因重排的病例中可呈弱阳性甚至阴性，同时Cyclin D1的阳性也见于少部分LG-ESS、USS和LMS中，提示其敏感性与特异性并不十分理想[7]。

表1 各子宫组织中BCOR、CD10、Cyclin D1的表达

图1 伴黏液样背景的ESS：肿瘤局部呈半透明胶冻状 图2 伴黏液样背景的LG-ESS：长梭形肿瘤细胞位于黏液样背景中 图3 HG-ESS呈浸润性生长 图4 HG-ESS肿瘤细胞呈小圆细胞型，弥漫分布于黏液性背景中 图5 伴黏液性背景的HG-ESS：BCOR呈弥漫强阳性，EnVision法 图6 伴黏液性背景的LG-ESS：BCOR呈阳性，EnVision法

近年越来越多的研究显示，在部分缺乏YWHAE基因重排的HG-ESS中有其他少见类型分子遗传学改变，如BCOR内部串联重复序列、ZC3H7B-BCOR和BCOR-ZC3H7B等形式存在的BCOR基因重排[4,8-9]，这类肿瘤被认为是不同于YWHAE基因重排的、具有独特的病理学特征和分子遗传学改变，该类HG-ESS具有更强的侵袭性[3]。BCOR基因重排也陆续在Ewing肉瘤[10-11]、肾透明细胞肉瘤[12-13]和软组织未分化小圆细胞肉瘤[14]等肿瘤中被发现，其中Ewing肉瘤中多以BCOR-CCNB3融合基因形式存在[11]，软组织未分化小圆细胞肉瘤中多以BCOR内部串联重复序列(BCOR internal tandem duplication, BCOR ITD)形式存在[14]。目前，缺乏YWHAE-NUTM2融合基因的HG-ESS逐渐被重视。Kao等[15]研究发现免疫组化检测BCOR在具有BCOR-CCNB3、BCOR ITD、YWHAE-NUTM2和BCOR-MAML3等的小蓝圆细胞肿瘤和肾透明细胞肉瘤中具有较好的敏感性，但有2例具有ZC3H7B-BCOR融合基因的ESS中BCOR均为阴性，作者分析可能与所使用的抗体有关。Lewis等[9]使用同一抗体检测14例存在ZC3H7B-BCOR融合基因的HG-ESS，其中6例呈BCOR弥漫强阳性，阳性率为43%。Chiang等[4]研究显示BCOR在具有YWHAE-NUTM2、ZC3H7B-BCOR和BCOR-ZC3H7B融合基因的HG-ESS中均具有中等～强阳性，其中20例有YWHAE-NUTM2融合基因的HG-ESS中阳性率为100%(20/20)，在8例有BCOR基因重排的HG-ESS中阳性率为50%(4/8)，其中包含3例ZC3H7B-BCOR和1例BCOR-ZC3H7B，与Kao等[15]的结论不一致。由于目前国内外相关报道较少且实验结果存在争议，本实验收集38例ESS(包含12例HG-ESS)， 采用免疫组化EnVision法检测BCOR的表达，结果显示12例HG-ESS中7例呈中等～弥漫强阳性，在1例伴黏液样变的LG-ESS中呈中等阳性。HG-ESS中有3例伴黏液样背景的患者中BCOR均为弥漫强阳性，而在其余22例LG-ESS、6例LMS和20例CLM中均阴性。同时还发现CD10在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的阳性分别为3、21、1、2和4例，Cyclin D1在HG-ESS、LG-ESS、UUS、LMS和CLM中的阳性分别为4、4、1、1和0例，7例BCOR阳性的HG-ESS中，有2例Cyclin D1阴性。Chiang等[4]研究也发现1例伴黏液样背景且同时存在YWHAE-NUTM2融合基因的HG-ESS中Cyclin D1呈局灶弱阳性，而BCOR呈强阳性，可见BCOR一定程度可以弥补Cyclin D1对于HG-ESS诊断的不足，至少可以联合CD10和Cyclin D1用于HG-ESS的鉴别诊断。同时本实验发现1例伴有黏液样变的LG-ESS中BCOR均呈中等阳性。Chiang等[4]研究亦发现，BCOR在LG-ESS中的2例阳性均伴黏液样变，1例BCOR阳性的平滑肌肉瘤为黏液性平滑肌肉瘤。Lewis等[9]报道17例具有ZC3H7B-BCOR融合基因患者中有14例存在黏液样变，并认为具有ZC3H7B-BCOR的LG-ESS与其他典型LG-ESS相比，具有更强的侵袭性和不良预后。本实验有1例伴黏液样变的LG-ESS检测BCOR呈中等阳性，提示其有复发可能。

目前，BCOR作为伴YWHAE和BCOR基因重排的HG-ESS较为特异的免疫组化标志物，与Cyclin D1相比其具有更好的敏感性与更高的特异性，特别是在伴黏液样背景和Cyclin D1阴性的HG-ESS病例中，可联合BCOR、CD10、Cyclin D1、ER、PR、H-caldesmon、SMA和desmin诊断ESS，特别是HG-ESS的鉴别诊断。首先利用CD10和肌源性标记区分ESS和平滑肌源性肿瘤，其次在HG-ESS、USS与LG-ESS的鉴别诊断时可以应用Cyclin D1对CD10进行补充，而对于部分Cyclin D1阴性，特别是具有黏液样背景和小蓝圆细胞特征的病例，与黏液性平滑肌肿瘤难以鉴别时，加染BCOR有助于鉴别诊断。此外，BCOR还可以鉴别一部分具有黏液样背景及更高侵袭性的LG-ESS，更好的提示患者临床预后。