异位脑膜瘤4例临床病理分析

倪 皓，黄仁鹏，黄 山，刘 蔚，朱卫东，郭凌川

异位脑膜瘤(primary ectopic meningioma, PEM)是发生于中枢神经系统之外，具有脑膜瘤特征的罕见肿瘤。PEM男女发生比例约为1 ∶1.2，好发于头颈部、肺、纵隔、皮肤、后腹膜和肌肉等部位[1-4]。截至目前，相关国内外文献多为个案报道[2-3,5-9]。本文报道4例PEM，其中包括1例异位非典型脑膜瘤(primary ectopic atypical meningioma, PEAM)，旨在探讨其临床病理学、免疫表型等，旨在提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集苏州大学附属第一医院2014年7月～2018年11月诊治的4例PEM，所有切片均由2位高年资病理诊断医师重新复核，并有详尽的临床病理资料。

1.2 方法标本均为手术切除标本，经10%中性福尔马林固定24 h，脱水机脱水，石蜡包埋，连续切片，HE染色，中性树胶封固。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗包括vimentin(MX034)、EMA(E29)、PR(MX009)、CD34(QBEnd/10)、STAT6(多克隆)、SMA(1A4)、S-100(4C4.9)、Syn(SP11)、BCL-2(8C8)、CKpan(AE1/AE3)、Ki-67(MIB-1)。

1.3 结果判定vimentin、Syn、CK-pan阳性定位于细胞质；PR、Ki-67阳性定位于细胞核；EMA、CD34、BCL-2阳性定位于细胞质/细胞膜；STAT6、S-100蛋白阳性定位于细胞核/细胞质。判定结果采用半定量计数法，所有抗体至少计数100个肿瘤细胞，阳性细胞数(0～100)乘以染色程度：未染色为0分；淡黄色为1分；黄色为2分；棕褐色为3分；得分<25分为阴性(-)，26～100分为弱阳性(1+)。101～200分为中度阳性(2+)，201～300分为强阳性(3+)。

2 结果

2.1 临床特点4例PEM患者中，女性3例，男性1例，发病年龄37～66岁，平均47岁。1例位于左侧鼻腔，临床表现为不规则鼻出血半年余；1例发生于右侧颈部，临床表现为右侧颈部肿物1年余；2例位于肺部，均为体检偶然发现。4例均无颅内或椎管内占位，均行肿瘤局部切除，术后均未接受辅助治疗。4例均获得随访信息，随访6～52个月，平均28.5个月，均未见肿瘤复发或转移(表1)。

表1 PEM临床病理特点

2.2 病理特征

2.2.1眼观 4例肿瘤最大径1.9～4.0 cm，平均3.0 cm，肉眼观察界限较清，切面呈灰白、灰黄色，质地中等。

2.2.2镜检 3例(左侧鼻腔、左下肺、右上肺)PEM镜下形态与原发于中枢神经系统的脑膜瘤一致，肿瘤细胞呈漩涡状或席纹状排列，呈脑膜上皮型或纤维型，胞质淡染、嗜酸，胞核规则，核仁不显著，部分区域可见砂砾体(图1)。1例(右侧颈部)PEAM丢失经典脑膜瘤固有结构，镜下见肿瘤富于血管，肿瘤细胞密度明显增高，细胞的胞质红染、嗜酸，胞核轻至中度异型，核分裂象4～6个/10 HPF，可见出血、坏死灶(图2)。

2.3 免疫表型4例肿瘤细胞vimentin(图3)、EMA(图4)均阳性；PR阳性3例，阴性1例；S-100蛋白阳性2例，阴性2例；CKpan阳性1例，阴性3例；CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2均阴性；3例PEM肿瘤细胞Ki-67增殖指数均≤2%(图5)，1例PEM的肿瘤细胞中Ki-67增殖指数约15%(表2，图6)。

3 讨论

3.1 临床特点据文献报道PEM占脑膜瘤的1%～2%，通常预后良好。诊断该肿瘤应除外转移性。该肿瘤男女发生比例约为1 ∶1.2，可发生于颅骨、头皮、中耳、鼻腔和肺等部位，其中以原发于头颈部的报道最为多见。PEM临床表现与发生部位关系密切，不同部位可引起不同的临床症状。本组4例PEM患者中女性3例，男性1例，其中1例发生于左侧鼻腔，1例发生于右侧颈部，2例发生于肺部，临床症状也因发生部位不同而异。

3.2 病理诊断PEM的组织学起源迄今仍难确定，其中最常见的假说认为其可能来源于异位的或者迁移的蛛网膜细胞。然而，最近有学者表明PEM与原发于中枢神经系统的脑膜瘤存在不同的组织学起源，其更可能来自神经周细胞或者多能间充质细胞[5, 10-11]。组织学上，PEM与原发于中枢神经系统的脑膜瘤形态一致。根据WHO(2016)中枢神经系统肿瘤分类标准，当核分裂象增多至≥4个/10 HPF或伴3个或更多的特点：细胞密度增高；小细胞大核(核质比例增高，核仁明显)；无定型或片状生长方式和局部“海绵状”或“地图样坏死”，即诊断为“非典型脑膜瘤”[12]。本组4例PEM患者中，包括3例经典PEM，1例PEAM。3例经典PEM镜下肿瘤细胞呈漩涡状或席纹状排列，细胞学形态与脑膜上皮细胞型或过渡型脑膜瘤相同，部分区域可见砂砾体。1例PEAM缺乏典型的良性脑膜瘤所见的分叶状或漩涡状结构，成片排列，细胞密度增高，核分裂象4～6个/10 HPF，可见出血、坏死。免疫表型中，PEM与原发于中枢神经系统的脑膜瘤也基本一致。vimentin、EMA通常阳性，PR一般阳性；CKpan、S-100蛋白有时阳性，但阳性程度一般不强；CD34、STAT6、SMA、Syn、BCL-2等鉴别指标通常阴性。本组4例在组织形态学、免疫表型上均符合PEM诊断。

3.3 鉴别诊断尽管诊断标准简单明确，但由于PEM的罕见性以及发生部位的不确定性，该肿瘤的诊断依然具有挑战。根据其发生部位不同，PEM需与可发生该部位的具有类似形态的多种肿瘤进行鉴别[7, 11-13]。PEM发生于鼻腔时，需与神经纤维瘤、神经束膜瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、鼻腔鼻窦型血管外皮瘤等鉴别；PEM发生于颈部，需与结节性筋膜炎、梭形细胞脂肪瘤、副节瘤、滑膜肉瘤、转移性恶性黑色素瘤等鉴别；PEM发生于肺，需与孤立性纤维型肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、上皮样血管内皮瘤、胸腺瘤等鉴别。免疫组化检测对PEM的鉴别诊断帮助较大，挑选恰当的免疫标记组合均可将PEM从上述组织学形态类似的肿瘤中鉴别。

表2 PEM的免疫表型

图1 例1肿瘤细胞呈漩涡状或席纹状排列，呈脑膜上皮型或纤维型，部分区域可见砂砾体 图2 例3肿瘤细胞密度明显增高，胞质红染、嗜酸，胞核轻至中度异型，可见坏死灶 图3 例1肿瘤细胞vimentin呈阳性，EnVision两步法 图4 例2肿瘤细胞EMA呈阳性，EnVision两步法 图5 例4肿瘤细胞Ki-67增殖指数约1%，EnVision两步法 图6 例3肿瘤细胞Ki-67增殖指数约15%，EnVision两步法

综上所述，PEM临床少见，PEAM则更为罕见。诊断该肿瘤必须将临床转移性肿瘤除外，再结合组织形态学、免疫表型特征才能明确诊断。