多学科诊疗团队在人工全髋关节置换术后72h疼痛管理的应用效果

周兰岛 王巧娜 杨萌 黄秋环

[摘要]目的 探讨多学科诊疗团队在人工全髋关节置换术（THA）后72 h疼痛管理的效果。方法 选取2016年2～7月我院行THA 92例患者，按时间纵轴分为观察组和对照组，每组各46例。对照组术后给予常规疼痛管理，观察组采用多学科联合干预进行疼痛管理，比较两组术后72 h内的中、重度疼痛发生率及疼痛管理有效率。结果 观察组术后72 h内中、重度疼痛发生率低于对照组，各项疼痛管理有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 多学科诊疗团队能有效降低THA术后72 h疼痛强度，提高THA术后疼痛管理效果。

[关键词]多学科诊疗团队;人工全髋关节置换;疼痛管理;疼痛发生率

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（a）-0189-04

Application effect of postoperative pain management by multidisciplinary team in total hip replacement for 72 hours

ZHOU Lan-dao1   WANG Qiao-na1   YANG Meng2   HUANG Qiu-huan3

1. Department of Spinal Orthopedic Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise   533000， China; 2. Department of Anus and Intestine Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise   533000， China; 3. Department of Nursing， Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise   533000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of multidisciplinary team on postoperative pain management in total hip arthroplasty （THA） for 72 hours. Methods From February to July 2016， 92 patients who underwent THA in our hospital were selected and divided into observation group and control group on the longitudinal axis of time. The control group used routine pain management after hip replacement， while the observation group was combined with multidisciplinary， the incidence of moderate and severe pain and the efficiency of pain management between the two groups within 72 h after operation were compared. Results The incidence of moderate and severe activity pain in the observation group within 72 h after operation was lower than that in the control group， the effective rates of pain management was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary diagnosis and treatment teams， can effectively reduce the pain intensity after THA for 72 h and improve the pain management effect after THA.

[Key words] Multidisciplinary team; Total hip arthroplasty; Pain management; Pain incidence

人工全髖关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是骨科常见术式，是治疗终末期髋关节病变最有效的手术。但手术对机体是一种外源性创伤，研究指出，THA后预期疼痛强度为重度[1]。疼痛是影响患者术后康复的主要原因。因此，处理好关节置换术患者围术期疼痛是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科亟待解决的问题[2]。疼痛管理有效性，可最大限度地降低患者的疼痛，有助于早期活动及功能恢复，达到缩短住院时间，减少医疗费用，提升住院满意度的效果[3]，更重要的是可有效避免术后慢性疼痛等并发症的发生[4]。

多学科诊疗团队（multiple disciplinary team，MDT）是指由来自两个以上相关学科，相对固定的专家组成工作组，对某一器官或系统疾病，通过定时、定址会议，提出诊疗意见的临床治疗模式[5]，因其显著的效果已在医疗各个领域得到推广和应用。近年来，冯艺等[6]提出，构建多学科疼痛管理组织（multiple disciplinary management team for pain management，PMDT）的重要性和必要性，并形成多学科疼痛管理组织构建专家共识。本研究对收治的THA 92例患者，采用不同疼痛管理方法，比较研究MDT干预在THA后72 h疼痛管理效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年2～7月我院接受THA患者作为研究对象。纳入标准：单髋首次THA，且病情稳定能配合提问患者。排除标准：①同期行双侧THA患者;②既往有THA手术史患者;③髋部肿瘤行THA患者;④合并严重心肺脑疾病及肝肾功能不全者。符合入组标准94例，2例术后转ICU复苏观察失访，实际入组92例。其中男65例，女27例，平均年龄（48.2±6.6）岁。主要诊断：股骨头缺血坏死48例，股骨颈骨折27例，髋关节骨性关节炎14例，其他3例。按时间纵轴分为观察组和对照组，每组各46例。观察组中，男31例，女15例;平均年龄（47.6±7.8）岁;股骨头缺血坏死25例，股骨颈骨折13例，髋关节骨性关节炎7例，其他1例。 对照组中，男34例，女12例;平均年龄（48.1±6.8）岁;股骨头缺血坏死23例，股骨颈骨折14例，髋关节骨性关节炎7例，其他2例。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组疼痛管理  采用常规疼痛管理方法对患者进行疼痛护理。即护士进行疼痛宣教，按医院疼痛管理进行疼痛评估，当疼痛评估分值>4分时报告医生处理后再评估;对使用自控镇痛泵的患者交代使用方法，观察使用效果和并发症指导、督促患者进行功能锻炼等护理。

1.2.2观察组疼痛管理  采用MDT进行疼痛管理，具体如下。①申请组建MDT：成员包含骨科医师、麻醉医师、护理人员，康复医师、临床药师。②制定岗位职责及工作流程并执行：a.麻醉医师、骨科医师及临床药师负责疼痛相关知识培训、制定THA围术期疼痛的治疗方案（术前提前镇痛、术中硬膜外镇痛机制、切口周围“鸡尾酒”镇痛、术后阶梯、多药物、多途径联合镇痛）。b.护理人员制作疼痛宣教资料，制定并执行疼痛处理流程及患者自控镇痛泵使用流程，进行疼痛宣教、评估、处理及记录。c.麻醉师、骨科医师及护理人员制定并执行疼痛治疗应急预案5项，即镇痛不全，恶心、呕吐，呼吸抑制，低血压、心率慢，硬膜外血肿或脓肿。d.康复师负责术后康复锻炼指导及部分辅助镇痛措施落实。

1.2.3评价方法

用美国疼痛学会（American pain society，APS）推荐的急性疼痛管理質量评价体系，对两组术后72 h内每24 h进行提问及病历抽查1次，逐项记录。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1 THA术后中、重度活动痛发生率的比较  比较两组术后72 h内中、重度疼痛发生率。该数据从APS推荐急性疼痛管理质量评价体系中患者提问部分获取，采用疼痛数字评分法进行疼痛评估及记录。活动痛1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。中、重度疼痛发生率=（中度+重度）例数/总例数×100%。

1.3.2疼痛管理的有效率比较  比较两组疼痛管理有效率。用APS推荐急性疼痛管理质量评价体系，结合国内三甲医院疼痛管理要求及本院疼痛管理现状，界定课题组的有效标准，达到则为有效。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术后72 h内中、重度疼痛发生率的比较

观察组中、重度疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且本组术后48、72 h的中、重度疼痛发生率低于本组术后24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后72 h内疼痛管理有效率的比较

观察组术后72 h内各项疼痛管理有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后48 h的给药途径正确占比低于术后24 h，而疼痛对睡眠情绪无（轻度）影响高于术后24 h;术后72 h与术后24 h的数据比较中，轻度疼痛、疼痛评估合格、疼痛对睡眠情绪无（轻度）影响、患者对疼痛宣教满意占比高于术后24 h，给药途径正确、多模式镇痛两项低于术后24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组术后72 h的轻度疼痛、疼痛评估合格、疼痛对睡眠情绪无（轻度）影响、患者对疼痛宣教满意4项高于术后24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

急性疼痛管理指通过MDT的医疗服务缓解手术、创伤、烧伤等急性疼痛过程[7]，其目标为最大程度镇痛、最少不良反应、最佳功能、最优质的生活质量和患者满意度[8]。术后疼痛指手术结束后发生的急性疼痛（通常持续不超过7 d），其性质为伤害性疼痛[9]。临床术后疼痛普遍存在，虽然新型镇痛药及镇痛方式的应用使镇痛效果明显改善，但仍有50%～70%患者的疼痛得不到有效缓解[10]。国际痛管理组织提出，所有医院需要成立急性疼痛服务组织，以控制术后疼痛[11]。近十年来，国内各大型综合医院也在探索疼痛管理方法和模式，形成了“无痛病房”以“麻醉师或护士主导的急性疼痛管理组织”“疼痛护理小组”“医护一体化的疼痛管理中心”等[12]疼痛管理模式，以提高疼痛管理效果。而术后急性疼痛主要集中在术后24～72 h[13]，本研究对这一关键时间段利用MDT疼痛管理和改善，取得了满意的效果。

3.1 MDT能有效降低THA后患者72 h中、重度疼痛发生率

本研究组建由骨科医师、麻醉医师、护理人员，康复医师、药剂师组成多学科疼痛管理团队，从疼痛发生机制、原因、控制环节、治疗方案等进行讨论、分析，提出诊疗意见，制定疼痛治疗方案及处理流程。疼痛治疗方案的制定，更强调术前提前镇痛理念，转变了医护患三方“痛时用药”的疼痛治疗习惯;医生新开展和引进了术中切口周围注射“鸡尾酒”镇痛疗法，强化了镇痛效果;通过疼痛管理团队的培训及指导，护士非药物疼痛治疗知识明显提高，冰敷、热敷等疼痛辅助治疗措施采用较前增多。多方法、多药物、多途径联合的多模式镇痛得以落实，而降低了患者术后疼痛发生率及疼痛强度。MDT干预后，患者术后 24、48、72 h中、重度活动痛发生率低于对照组，且同组术后48、72 h中、重度活动痛发生率比24 h明显下降（P<0.05）。提示MDT可有效缓解THA患者的术后疼痛程度。

3.2 MDT能有效提高THA后72 h疼痛管理有效率

MDT已成为临床治疗的模式和发展方向[14]，疾病的综合治疗要多学科的团结协作。MDT通过定时、定址的会议，整合资源并进行有效的沟通，制定工作职责和流程、镇痛方案、完善疼痛宣教资料等措施，整个干预过程从患者确定术前3 d开始至术后循序渐进实施。MDT全程对患者进行监督、支持和鼓励，成员相互沟通，保持联络。协调者建立微信群，成员可将患者的治疗情况上传，确保各成员能对患者的疼痛情况的了解，提出科学合理的建议，不断提高疼痛管理效果。本研究结果显示，观察组疼痛管理有效率、总体疼痛宣教满意度高于对照组，而且观察组内术后72 h疼痛管理有效率、疼痛宣教满意度高于术后24 h（P<0.05），提示MDT能有效的提高THA术后疼痛管理有效率及患者满意度。

3.3 APS推荐的急性疼痛管理质量评价体系较真实反应疼痛管理现状

我国疼痛护理起步较晚、发展较慢，疼痛护理专业人才缺乏，相关管理制度不健全等制约了我国疼痛护理事业的发展。2013 年，国家卫生与计划生育委员会批准出台了《疼痛评估规范》，作为一项护理行业标准，推进了我国疼痛护理专业的发展[15]。但仍没有关于疼痛管理质量评价标准和制度的出台。童莺歌等[16]引用APS推荐的急性疼痛管理质量评价体系，对该体系进行效度评价和应用，认为在我国目前尚无相关标准出台的阶段，可作为我国医院评价急性疼痛管理的工具。该评价体系包括6项质量指标和12项测量标准[17]，从疼痛控制效果、疼痛评估与记录质量、给药途径、方式及疼痛对患者睡眠、情绪影响等多维度进行考察，能从过程和结果两方面，充分反映了疼痛管理质量的发展动态。本研究以此为依据，结合本院疼痛管理现状应用该评价体系对人工全髋关节置换术后72 h患者行疼痛管理质量评价，发现疼痛管理中的不足，如疼痛评估频次少、记录不规范、多模式镇痛少、疼痛及镇痛信息提供不全等。针对不足逐一整改，提高和完善疼痛管理水平，降低患者术后疼痛强度，改善了患者就医体验，取得良好效果。

疼痛护理是加速康复护理重要内容之一，不同疼痛管理模式直接影响疼痛治疗护理效果。本研究在临床中发现，MTD能有效降低THA后患者中、重度疼痛发生率，提高术后疼痛管理效果，改善患者术后就医体验，促进加速康复。由于研究项目运行时间较短，多学科间需进一步磨合和协调，疼痛管理效果提高及如何建立更紧密高效的诊疗团队有待追踪研究。

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（收稿日期：2019-08-12  本文編辑：崔建中）