医联体双向转诊系统设计与应用

曹茂诚　陈旭　邓颖　周澎洋

摘 要：在分析国内医联体双向转诊现状的基础上，结合宝安人民医院（集团）双向转诊信息化存在问题，通过建立双向转诊信息平台，充分发挥信息化建设对双向转诊的支撑作用，建立了畅通的上转、下转信息高速公路，实现了异构系统的互联互通及数据有效共享，推动了双向转诊有效落地。自2019年9月份双向转诊信息平台上线以来，医院（集团）下转社康中心人次明显增多，“转上容易转下难”的“单向转诊”局面得到明显改善。以高血压、糖尿病为例，院本部2019年9月份下转613人次，同比增长59.715%;院本部2019年9月份上转320人次，同比增长19.555%;双向转诊信息平台强化了医院社康融合发展，更好地落实了医联体内各医疗机构功能的定位归位，有利于全面推进分诊诊疗体系建设。

关键词： 双向转诊; 分级诊疗; 互联互通; 医联体

中图分类号： TP 311

文献标志码： A

Abstract： This paper analyzed the current situation of two-way referral of medical association in China， combined with the problems of two-way referral information in the Peoples Hospital （group） of Baoan， Shenzhen， to completely exert effort of information technology by establishing thetwo-way referral information platform.The platform establishes a smooth up turn and down turn information superhighway， which achieves interoperability between different information systems， and achieves the business strategy for its landing. The number of people transferred fromhospital（group） to social health center increased significantly， the "one-way referral" situation of "easy to transfer up and difficult to transfer down" has been significantly improved since the two-way referral information platform operation in September， 2019. Taking hypertension and diabetes as examples， the downward transfer was 613 times in September， 2019， it has soared by nearly 59.715% compared with last year; the upward transfer was 320 times in September， 2019， it has soared by nearly 19.555% compared with last year. The two-way referral system of medical association strengthenes the integrated development of between hospital and social health， better implements the positioning and homing of the functions of medical institutions in medical association， and is conducive to comprehensively promot the construction of triage diagnosis and treatment system.

Key words： two-way referral; tiered medical; interconnection; medical association

0 引言

為深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的十九大精神，认真落实党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医药卫生体制改革的决策部署，加强区域医共体建设，增强基层医疗卫生服务能力，提高基本医疗卫生服务均等化、同质化、一体化水平，更好地满足人民群众的健康需求。2019年6月4日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，文件指出要认真落实党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持保基本、强基层、建机制，紧紧围绕把以治病为中心转变为以人民健康为中心，落实预防为主，加强疾病预防和健康促进，坚定不移推动医改落地见效、惠及人民群众。

2019年6月6日，深圳市卫健委印发了深卫健体改[2019]20号《关于加快推进医药卫生体制改革重点工作任务》，文件提出给予2019年中央财政补助资金（公立医院综合改革）以深圳市宝安人民医院（集团）等3家为试点单位，建立医院社康机构信息协同及双向转诊平台，全面梳理医院社康信息对接需求，制定医院社康双向转诊工作规范，完善双向转诊激励机制，加快推进双向转诊信息化系统改造建设任务，将医院打造成为医院社康融合发展示范点、双向转诊示范点、社康信息化示范点。

近几年，国内很多专家学者对医联体下的双向转诊信息化做了一些研究与探索。金龙妹等人探索建立了上海闵行区域内基于信息平台的宫颈疾病防治双向转诊机制，有效管理了宫颈疾病高危对象，早诊早治宫颈癌前病变和早期宫颈癌患者，降低宫颈癌的发病率和病死率[1]。无锡的陈敏等人利用信息技术在无锡市人民医院和社区卫生服务中心建立了远程会诊系统进行远程数据传输和实时监护数据的上传，实现了跨机构的检验、检查数据共享[2]。

尽管我国医联体下的双向转诊体系建设已经有了很大进步[3]，但在实践过程中常出现“转上容易转下难”的“单向转诊”局面。医疗机构之间的双向转诊还存在明显的脱节，严重阻碍了医联体的健康发展。借助于医联体模式建立的双向转诊仍存在着许多问题和不足[4]，值得进一步思考和完善。

1 宝医（集团）模式

宝安人民医院（集团）成立于2016年7月20日，由三家综合性医院、一家专科医院（筹建中）和48+N家社康中心组成。集团下属48+N（筹建中）家社管中心为举办医院非法人分支机构，采用院办院管的管理模式，医院（集团）下属社康中心信息化建设由深圳市医学信息中心统一规划、统一建设及统一运维，医院（集团）本部信息化建设由医院自行负责建设，医院（集团）结合医院实际情况制定了机构内部信息化工作流程和标准且均设置了独立的数据库，未实现医院（集团）与下属社康中心内部信息互联互通与共享，院本部医生看不到患者在社康就诊的健康档案，社康全科医生也不能调阅病人在医院住院期间的电子病历、检验检查等就诊信息，“信息烟囱”和“信息孤岛”现象严重，信息不畅严重制约了双向转诊工作的有效落地。

如何充分发挥信息化建设对医院社康双向转诊的支撑作用[5]，在统筹推进紧密型醫联体内部就诊流程、医疗服务、医院建设等“一体化管理”工作模式的同时，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治，上下联动的分级诊疗模式和科学合理的就医秩序，更好落实集团内各医疗机构功能的定位归位，促进优质医疗资源联动[6]，完成集团内分工协作机制，全面落实国家对分级诊疗工作的要求已成为当前宝安人民医院（集团）亟须解决的重要问题[7-8]。

2 系统架构图

双向转诊是指社康中心将一些疑难急重患者上转到二级以上的医院，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复患者下转回社康中心，由社康中心的医生对患者进行后续的治疗。在患者转诊的同时，由基层医院的医生帮助完成上级医院专家门诊和住院病床预约事项。各级医疗机构之间可以实现双向转诊信息、病床预约及转诊患者诊疗信息的共享。

通过建立社康中心-基层医疗集团-市属医院三级转诊体系，促进医院与社康中心之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制，使双向转诊更方便、更规范、更高效，实现“小病进社康中心，大病到医院，康复回社康中心”的目标。 医院与社康双向转诊系统架构图，如图1所示。

市级医疗机构、基层医疗集团及基层医疗集团健康服务中心通过转入转出接口无缝接入双向转诊平台;深圳市预约挂号平台、市医保系统、区域信息平台、医院信息系统及社康诊疗系统通过外部系统接口接入双向转诊系统，最终实现跨机构、跨系统、跨地域互联互通和信息共享。

3 系统流程图

双向转诊系统总流程图，如图2所示。

双向转诊系统流程主要包括上转流程（社康中心→医院）、下转流程（医院→社康中心）两个方面。具体流程包括申请、审核、通知、接收、转回等几个部分。社康中心医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往上级医院。对限于举办医院的设备或者技术条件不能诊治的患者，医生应根据患者病情需要及各级医院的专业能力和技术水平，将患者转往有救治条件的市、区级医疗机构。对急危重症患者需要立即转诊的，遵循就近转诊的原则，社康中心应立即呼叫120或电话通知举办医院派救护车接患者到医院救治。上级医疗机构对转诊患者进行安排并接诊，当患者在上级医疗机构治疗完成，通知社康中心治疗结束，需要接受康复治疗的患者则由上级医疗机构填写转回单转回下级医疗机构。

3.1 上转流程

上转流程主要包括上转患者到医院门诊、上转患者到医院住院、大型辅助检查及辅助检验等流程，受文章篇幅所限，本文仅对上转患者到医院门诊进行详细介绍，上转患者到医院门诊流程图，如图3所示。

（1） 社康中心医生，在接诊患者之后，经过本医疗机构的诊断治疗，患者达到双向转诊标准，在社康系统点击转诊按钮。若是上转患者到医院门诊，社康中心医生则根据医院的转诊号源，选择需要转诊的科室、医生，点击转诊进行区域门诊转诊。同时，通过接口上传患者基本信息、相关转诊信息和病情摘要，将转诊信息提交给平台，短息通知患者相关事宜。社康系统开具门诊转诊申请后，打印门诊转诊单给患者。

（2） 上转门诊的患者到达医院后无需重新挂号重新排队，但需要确认报到，报到即挂号和自动分诊，患者信息自动加入优先就诊队列，享受先诊疗后付费，报到后患者直接到候诊区等候医生叫号即可。上转患者报到有以下几种方式：

①患者凭纸质转诊单到医院各科分诊台由分诊护士协助报到;

②患者用手机的转诊信息上的链接打开相应网页，点击网页上的确认报到按钮自助报到;

③患者用手机上电子健康卡扫码报到。

（3） 分诊台护士根据转诊单号或者患者扫码，在医院HIS系统查询患者转诊信息，根据患者基本信息判断是否在医院系统中建档，如果未建档自动建档。护士对转诊信息进行确认，检查转诊单中申请的医生是否坐诊，进行患者，患者插队（排在第一位），如果申请医生无号或者未坐诊，同患者沟通后，分配其他医生。

（4） 接诊医生可在HIS系统查询所有上转的患者，单击患者列表可查看转诊患者的基本信息、健康档案和病历资料。医院将患者就医状态，同步给平台，方便社康查询患者是否到医院就诊。医院医生根据转诊患者病情、结合历史就诊信息进行患者治疗，并将治疗经过反馈给平台，方便社康查询就医情况。

3.2 下转流程

医生根据患者病情，对满足指征的患者进行下转，下转时，查询患者是否建档，是否已签约。在社康信息系统已签约的，转回相应社康中心并通知签约医生;未签约的，转向患者的建档社康;如果该患者还未建档，则先由护士为该患者建立健康档案，并将建档信息推送到该患者地址所在的网格社康中心，同时通过各社康负责的责任网格所管辖区小区名称，完成精确转诊;也可以由病人指定要去具体社康。门诊下转过程中，对高血压、糖尿病的病人在医院门诊就诊时，必须提供健康档案的主要信息（姓名、身份证号码、电话号码），并下转到社康中心，否则无法交费。住院下转过程中，病人在办理出院前，一定要完善相应健康档案。否则无法办理出院。

（1） 患者在医院门诊、住院或者急诊科室就诊后，医生根据患者病情，满足下转指征的患者，制定连续治疗方案及康复计划进行下转。下转时，查询该患者是否有健康档案，如果没有健康档案，需要新建档案。根据建档及签约情况，获取转诊路径，精确到需要下转的社康，补充下转所需的信息。医生与患者进行沟通，确认转诊信息，可以对转诊信息进行修改。

对于老年人、高血压、糖尿病，必须要提交下转申请，才能完成下一步操作。

（2） 社康获取到患者的下转信息后，对信息进行核实，如果需要转其他社区、其他团队或者其他团队成员时，通过社康系统进行转诊，保持系统内信息共享。

社康医生根据上级医院治疗经过，对患者进行处置。并将治疗经过反馈给平台，供上级医院医生查看康复情况。

（3） 社康医生根据患者康复情况采取不同方式的接续服务，在社康系统上开展包含短信回访、电话回访，接续的上門访视、引导患者到社康复诊或建立家庭病床等服务也需在社康系统上确认，使双向转诊形成闭环。

4 应用效果

2019年9月1日双向转诊信息平台上线以来，宝安人民医院（集团）下转社康中心人次明显增多，“转上容易转下难”的“单向转诊”局面得到明显改善。集团一院部门科室下转社康患者人数统计，如图4所示。集团一院下属12家社康中心上转医院患者人数统计，如图5所示。

自双向转诊平台应用以来，医院社康快速深度融合发展，2019年9-10月社管中心总收入同比增长0.3%;全科诊疗人数同比增长22.4%，药品比例同比下降2.4%;抗生素比例为18.07%，比去年同期降低0.3%。

6 总结

医院与社康双向转诊平台的建立，健全了双向转诊规范，打通了双向转诊信息流，畅通了双向转诊渠道，强化了医院社康融合发展，有利于全面推进分级诊疗制度建设。相信未来，随着社康系统“分区部署”及医共体信息化支撑下的医防融合新模式的积极探索，将加快促进医疗、公卫高度融合发展，也有利于促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗以及公立医院与基层医疗卫生机构协作机制的形成，为全面贯彻落实党的十九大提出的“实施健康中国战略”提供强有力的支撑。

参考文献

[1] Zhang Yong Chen. The difficulties and suggestions on the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system in the western poor areas[J]. New West，2017，8（14）：70-72.

[2] Vicini A， Shaughnessy A F， Duggan A P. Cultivating the inner life of a physician through written reflection[J].Ann. Fam. Med.， 2017，15（4）：379-381.

[3] Southwick S M， Charney D S. Resilience， the Science of Mastering Lifes Greatest Challenge[M].London： Cambridge University Press， 2012： 110.

[4] Iacobucci G，应美珂，任菁菁.全科医师接诊时间需保证15分钟[J].英国医学杂志中文版，2017， 20（12）： 682-682.

[5] 金龙妹，肖丽萍，张晓华，等. 基于信息平台区域内宫颈疾病防治双向转诊的实践与探讨[J].中华全科医学，2018， 16（6）：949-1014.

[6] 陈敏，谢新鑫，刘苏熠， 等.无锡市人民医院医联体双向转诊情况调查分析及改进策略[J].中国医院，2019，23（5）：14-16.

[7] 鲁苏霞，孙杰.关于进一步推进“医联体”建设，不断提高社区医疗卫生服务水平的建议[J].中国社区医师，2016，32（15）：189-190.

[8] 汉业旭，姚峥，赵国光，等.分级诊疗背景下医联体发展的探讨与建议[J].中国医院，2018，22（1）：47-48.

（收稿日期： 2019.08.15）