新型冠状病毒肺炎高血糖患者临床特征分析

田芳 应慧敏 李惠莉 王媛媛 汪雪芬 成伯宁

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感染导致的疾病。COVID-19患者临床表现呈现多样性，轻重不一，多以发热、干咳、乏力为主要临床表现，重症者多在发病1周内出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，出现休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍，以及伴发多器官功能衰竭等[1]。COVID-19合并糖代谢异常者较多，一方面是由于糖尿病患者属高危易感人群，另一方面是由于治疗过程中使用糖皮质激素可引起糖代谢异常，另外还存在患者本身因为急性感染导致应激性血糖升高的情况。本研究旨在分析COVID-19高血糖患者的临床特点，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2020年1至2月本院收治的70例COVID-19[1]患者的临床资料。按2次或2次以上空腹血糖≥7mmol/L为标准分为高血糖组31例，正常血糖组39例。两组患者性别、身高、体重、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 回顾并记录患者的实验室检查结果、病情程度及糖皮质激素使用情况。COVID-19病情程度：（1）轻型：临床症状轻微，影像学检查未见肺炎表现；（2）普通型：具有发热、呼吸道感染等症状，影像学检查可见肺炎表现；（3）重型：符合下列任何一条：①出现气促，呼吸频率≥30次/min，②静息状态下，脉搏指氧饱和度≤93%，③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg，④肺部影像学检查显示24～48h内病灶明显进展＞50%。（4）危重型：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气，②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗[1]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、实验室检查结果比较 高血糖组患者年龄大于正常血糖组患者[（51.03±14.53）岁比（40.00±12.14）岁，P＜0.05]。高血糖组患者与正常血糖组患者相比，白细胞计数、中性粒细胞计数均明显升高（均P＜0.05），氧合指数、白蛋白、肾小球滤过率均明显下降（均P＜0.05），淋巴细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、血肌酐差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

2.2 两组患者病情程度比较 高血糖组患者重型及危重型比例高于正常血糖组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者病情程度比较[例（%）]

2.3 两组患者糖皮质激素使用情况比较 高血糖组患者糖皮质激素使用率为35.8%（11/31），明显高于正常血糖组患者的7.7%（3/39），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

SARS-CoV-2属于β属的冠状病毒，是一种具有包膜的RNA病毒，广泛存在于人类、哺乳类动物和鸟类宿主。目前对冠状病毒的研究认识多来自严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）。根据既往统计，SARS死亡患者中，老年人比例较高，合并其他基础疾病如高血压病、糖尿病、心脏病的患者病情严重，死亡率高[2]。MERS合并糖尿病、高血压的患者接近50%[3]，是感染发展成重症病例的高危因素[4]。有资料显示，COVID-19确诊病例中糖尿病患者的比例为10.1%，在危重症患者中合并糖尿病者占22.2%[5]。本研究通过对70例COVID-19患者的临床资料分析显示，合并高血糖者占44.3%，这类患者中重型及危重型的比例较血糖正常者明显升高，提示高血糖者更易出现SARS-CoV-2感染加重，这与既往血糖与SARS、MERS相关研究的结论类似。其原因可能是：（1）糖尿病患者常存在免疫失衡，CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调，NK细胞活性下降等免疫功能异常，造成机体免疫应答能力下降[6]，更易感染病毒。Kulcsar等[7]对血糖与MERS相关研究中，进一步阐述了肺脏病理和肺外组织表现，揭示高血糖可能通过影响肺部免疫细胞、趋化因子和细胞因子的数量和类别比例，造成免疫应答反应延迟以及炎症损伤修复缓慢，导致肺部损伤持续加重并长期存在。（2）高血糖可直接加重肺部感染，Baker等[8]研究发现血糖升高导致气道分泌糖增加，气道黏液糖浓度升高更有利气道病原体生长。（3）本研究发现，高血糖组患者白细胞计数、中性粒细胞计数均高于正常血糖组，推测这可能与继发感染有关，二重感染造成病情进一步加重。

糖皮质激素是导致血糖升高的主要药物之一，不仅可使基础糖尿病患者血糖升高，也可使既往血糖正常患者发生高血糖、继发性糖尿病，并且因血糖波动性大，此类患者血糖控制难度增加。糖皮质激素在病毒性肺炎及继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中的应用一直备受争议。既往普遍观点认为，糖皮质激素是对抗“炎症风暴”的重要手段，可以减轻全身炎症反应，减少肺损伤。近期COVID-19患者的病例分析显示，患者使用糖皮质激素的比例分别为22%和19%[9-10]。本研究显示，70例COVID-19患者中，使用激素者比例20%，高血糖组患者使用激素占比35.5%。在既往冠状病毒感染肺炎的研究中，Arabi等[11]对309例重症MERS患者的回顾性研究发现，接近50%使用糖皮质激素治疗的患者未体现出生存率的改善，反而出现呼吸、血压及肾脏替代支持治疗的比例升高。在SARS继发ARDS患者中，回顾性研究报道使用糖皮质激素可能获益[12]，但更多的研究发现糖皮质激素可能会降低机体对病毒复制的抑制作用[13-14]，从而延迟病毒清除，加重疾病。

综上所述，高血糖与COVID-19病情程度相关，提示临床在COVID-19治疗中，除关注患者肺炎本身治疗外，应加强血糖监测及控制，及时使用降糖药物改善血糖，谨慎合理使用糖皮质激素，并加强对症支持治疗，有助于控制COVID-19病情进展。