创伤性颅脑损伤后凝血及纤溶指标变化的临床分析

柳海丽

【摘 要】目的： 探讨创伤性颅脑损伤患者主要凝血-纤溶指标变化与颅脑损伤严重程度及预后的相关性。 方法： 以北京999急救中心2019年3月-10月收治的单纯创伤性颅脑损伤患者316例为研究对象，根据患者入院时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）将患者分为轻型、中型、重型三组;治疗1个月后根据干预效果进行格拉斯哥预后评分（GOS），将患者分为预后良好组和预后不良组，比较各组间患者的凝血-纤溶指标变化。 结果： 中型组、重型组PT、APTT、TT、D-二聚体水平均显著高于轻型组（P<0.05），重型组PT、APTT、TT、D-二聚体水平显著高于中型组（P<0.05）;治疗1个月后预后较差的患者PT、APTT 、TT、D-二聚体水平均显著高于预后良好的患者（P<0.05）。结论：创伤性颅脑损伤患者伤后早期即可发生凝血-纤溶指标异常，且与颅脑损伤严重程度及预后密切相关，可作为评估患者病情及预后的参考指标。

【关键词】 创伤性颅脑损伤;凝血功能 ;严重程度;预后

?创伤性颅脑损伤（TBI）是指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，随着社会现代化进程的加速，颅脑损伤在我国交通运输及建筑业的快速发展下发生率不断增高，仅次于四肢的损伤，具有发病急、病情复杂严重、病死率高、预后差等特点。凝血功能障碍是颅脑损伤较为常见的并发症，这种继发于颅脑损伤后的凝血功能障碍常出现短暂的高凝状态，然后继以纤溶亢进，加重了颅脑损伤后的继发性损害尤其是脑梗死、迟发性颅内血肿的风险，对患者的预后产生不利影响。本文将我院收治的符合条件的颅脑损伤患者纳入研究，对凝血-纤溶指标检测用于颅脑损伤后的伤情判断和预后评估效果进行观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年3月-10月我院收治的符合条件的创伤性颅脑损伤患者为研究对象，病例入选标准：①遭遇颅脑创伤，有可靠的CT报告证实颅脑损伤，入院时间<6h;②无严重合并伤，符合单纯TBI的诊断标准[1]，即头部简明损伤量表（AIS）评分≥3分，头颈部以外身体其他部位AIS评分<3分;③既往无凝血功能障碍性疾病;④伤前未使用过阿司匹林、波立维等影响凝血功能的药物;⑤伤后未接受过抗凝治疗;⑥非孕妇或经期妇女。经上述标准筛选出符合条件且资料完整的颅脑损伤患者316例，其中男197例，女119例，年龄13-72岁，平均年龄（42.5±9.8）岁。

1.2 方法  患者入院时即刻抽取肘静脉血立即送检，采用日本Sysmex 7000全自动血凝分析仪检测患者的凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶时间TT、D-二聚体水平，所有标本检测均严格按照标准操作规程完成。所有患者入院时记录GCS评分，入院后立即完成头颅检查，并根据患者病情的变化随时复查。所有患者治疗均参考颅脑创伤临床救治指南：有手术指征的及时行手术处理，其他的给予常规治疗，包括脱水、抗生素预防感染、护脑、激素治疗、对症支持治疗等。

1.3 病情分级标准及分组 根据患者入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS），即根据患者的运动反应、语言反应、睁眼反应将316例创伤性颅脑损伤患者分为轻、中、重型三组，轻型组（13-15分）141例，中型组（9-12分）93例，重型组（≤8分）82例。组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.4 预后评估及分组 住院治疗1个月后进行随访，根据格拉斯哥预后评分（GOS）判断疗效和预后。GOS 5分：恢复良好;4分：中残;3分：重残;2分：植物生存;1分：死亡。据此将316例患者分为预后良好和预后不良两组，GOS4-5分为预后良好组共227 例，1-3分为预后不良组共89例。组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同损伤程度的创伤性颅脑损伤患者凝血-纤溶指标比较

从表1、表2可以看出，伤后6h内入院的创伤性颅脑损伤患者，其凝血-纤溶指标出现异常且呈规律性的变化，中型组、重型组PT、APTT、TT、D-二聚体水平均显著高于轻型组（P<0.05），重型组PT、APTT、TT、D-二聚体水平显著高于中型组（P<0.05），两两间比较差异有统计学意义，即伤情严重程度与PT、APTT、TT及D-二聚体含量呈正性相关。特别是重型颅脑损伤患者DD水平达到了6.86±3.24mg/L，是非重型颅脑损伤患者的2倍左右，与轻、中型颅脑损伤患者相比，具有显著性差异。

2.2 不同预后的创伤性颅脑损伤患者间凝血-纤溶指标比较

研究结果表明，患者入院时PT、APTT、TT、D-二聚体水平与患者的预后密切相关，预后较差的患者PT、APTT、TT、D-二聚体水平显著高于预后良好的患者（P<0.05），详见表3

3 讨论

?在正常生理状态下，机体凝血系统和纤溶系统处于动态平衡，使血液呈流体状态而循环于周身，保持机体既无出血，也无血栓形成。颅脑损伤后，脑组织结构、功能及血脑屏障被破坏，机体的凝血与纤溶系统发生紊乱，动态平衡失调，引起凝血功能变化。相比于人体其它組织器官，大脑的结构特征决定了其在受到创伤时更容易引起凝血机制障碍，其含血管最多、血液循环错综多样，富含丰富的组织因子，即凝血因子Ⅲ，当发生颅脑损伤时，由于脑组织完整性及血-脑屏障功能的破坏，大量组织因子进入血液循环，激活Ⅶ因子进而触发外源性凝血途径，使患者PT值延长;由于凝血的内、外源途径有交叉作用，并且血管内皮细胞的损伤以及缺血缺氧、感染、休克、酸中毒、血管活性物质释放等因素综合作用可激活内源性凝血途径，形成大量凝血酶;在凝血酶介导的酶促反应下Fib转化为纤维蛋白，同时血小板大量聚集形成大量血栓，进一步加重凝血功能障碍;而机体高凝状态过度消耗血小板和凝血因子可激活纤溶酶原，继发纤溶系统亢进。D-二聚体是纤溶酶溶解的交联纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高预示着高凝血状态、凝血因子的过度消耗和纤溶亢进，使得患者血栓形成和继发性纤溶的风险将明显增加。

颅脑损伤并发凝血和纤溶系统的异常改变，由此引发机体发生一系列病理生理变化。

高凝状态使脑微循环障碍，导致继发性脑组织缺血缺氧及代谢变化，即使没有形成血栓，高凝状态下的血液黏稠，使脑血管血流减缓，也不利于受损脑组织的恢复甚至加重脑损伤。高凝状态后继发的纤溶亢进可引起颅内出血，进一步恶化脑组织的损害程度。凝血和纤溶系统的这种改变主要是由受损脑组织释放组织因子引起，因而能够反映脑组织损伤的程度，并对预后判断有重要的实用价值。目前已有多项研究证实颅脑损伤患者凝血-纤溶指标异常与伤情严重程度及预后有一定联系，陈思颖[2]]等研究认为颅脑损伤患者急性期凝血指標和D-二聚体水平与病情进展呈正相关关系，能够为患者病情严重程度及预后提供依据。本研究中316例颅脑损伤患者根据入院时GCS评分进行了分组，通过对其临床资料进行回顾性分析，发现颅脑损伤患者中型组、重型组PT、APTT 、TT、D-二聚体水平均显著高于轻型组，重型组PT、APTT 、TT、D-二聚体水平显著高于中型组，两两间比较差异有统计学意义（P<0.05），凝血-纤溶指标的这种改变随颅脑损伤程度呈递增特点，特别是以D-二聚体的改变最为明显，本研究中重型颅脑损伤患者DD水平达到了6.86±3.24mg/L，是非重型颅脑损伤患者的2倍左右。这说明根据颅脑损伤患者在受伤早期凝血-纤溶指标的异常状况可以判断颅脑损伤严重程度，与上述学者的研究结果一致。

凝血和纤溶指标的变化不仅与颅脑损伤的严重程度有关，而且对判断患者的预后有很大的帮助。本研究通过对患者入院时的凝血、纤溶指标比较发现，与预后良好组相比，预后不良患者的PT、APTT、TT、D-二聚体的水平均显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05），即凝血-纤溶指标异常的程度越大，患者预后越差，尤其是D-二聚体值与预后关联性最大。D-二聚体水平持续上升或维持在一个较高水平均提示预后不良，这与郭谷生[3]等学者的研究结果一致。由此可以推断：颅脑损伤患者早期检测凝血-纤溶功能对预后的判断有一定的实用价值，有利于病情早期诊断，及时处理，防止发展为继发性颅脑损害，从而提高患者治愈率，改善患者预后，临床应当引起重视。

综上所述，颅脑损伤后早期患者凝血-纤溶指标改变明显，其改变与颅脑损伤的严重程度及预后有一定的关联，凝血-纤溶指标不仅在早期评价患者颅脑损伤程度中有益，而且可以很好地预测迟发性进展性颅脑损伤的发生、发展，改善患者预后。

参考文献

[1] 颜永强，洪伟.单纯颅脑损伤病人凝血功能异常的相关因素[J].中国临床神经外科杂志， 2018，23（3）：168-169，172.

[2] 陈思颖，伍国达，何春柳.颅脑损伤急性期凝血常规及D-二聚体变化的临床观察[J].临床医学工程，2017，24（1）：105-106.

[3] 郭谷生，张湘燕，刘迪丹，陈悦洪，黄盛鸿.凝血指标对急性颅脑外伤预后的判断价值[J].海南医学，2010，21（8）：47-49.