慢性肾脏病腹膜透析患者营养不良状态分析

铁英萍

【摘要】随着肾脏疾病患病率的增长及腹膜透析（ peritoneal dialysis，PD） 技术的成熟与普遍开展，我国 PD 的人群正在快速增长。有报道指出，我国 PD 的患病率从 2012 年的 37942 人到 2014 年增长为55 373 人， 2 年之内增长了46%。在 PD 患者 中80% ～ 85% 存在营养不良，是这些患者死亡的重要危险因素。肾脏疾病及透析患者的营养不良不能通过单纯的营养 摄入增加纠正，其发病原因及临床表现复杂多样， 2008 年国际肾脏病营养与代谢协会（ ISRNM） 将在肾脏病过程中与消瘦、恶病质、营养不良和炎症相关的，蛋白质和热量储备下降的一种营养状态称之为蛋白质 - 能量消耗（ protein energy consumption， PEW）。微炎症状态、残余肾功能下降、代谢性酸中毒和胃肠道不适都参与了PEW 的发展。本文对 PD 患者营养不良引发的各种状态原因做出简单的综述，以期为临床终末期肾脏病（ end - stage renal disease， ESRD） 患者治療方案的合理制定提供帮助，从而提高慢性肾脏病腹膜透析患者的生存率并改善预后。

【关键词】慢性肾脏病;腹膜透析;营养不良

1 CKD患者在PD过程中的难题

（1）心血管事件： 目前多数研究认为PD患者死亡最主要的因素是心脑血管系统疾病，约占腹透死因的50%。

（2）营养不良：营养不良是腹膜透析的一个常见并发症，主要与透析不充分，毒性产物潴留，影响患者食欲，使蛋白质和热量摄入减少腹膜透析过程中的蛋白丢失。而糖尿病腹膜透析患者由于其特有的自主神经病变导致胃肠道功能絮乱，胃轻瘫，食欲进一步下降。Zhi等报道每日自腹透液中丢失的蛋白质可多达10.5g左右，而糖尿病患者由于代谢紊乱所致血管内皮功能障碍，可导致血管张力及血流动力学改变，破坏血管内皮功能，增加血管内皮的通透性，使腹膜透析过程中蛋白质的增加更为明显。糖尿病多伴有高微炎症状态，微炎症状态可多伴增加腹膜透析患者的基础代谢率，使蛋白质合成减少而分解增加，呈负氮平衡，导致营养不良。炎症介质与营养状况呈明显负相关，并可通过促使机体产生瘦素，影响中枢食欲，导致患者蛋白质能量摄入不足，从而加重营养不良。

（3）感染和微炎症状态：糖尿病腹膜透析患者由于营养不良、血糖控制不佳，更易出现贫血，合并神经、代谢及微循环障碍使糖尿病患者行PD过程中更易合并感染。

2 营养不良状态分析

2.1 微炎症状态

慢性肾脏病PD患者患微炎的病因可分为透析相关因素和非透析相关因素。透析相关因素包括：导管刺激、高糖及高糖降解产物透析液、补体激活、腹膜炎及出口相关感染、内毒素等细胞因子介导、腹膜高转运;非透析相关因素包括：残余肾功能降低、毒素积累、动脉粥样硬化、慢性心功能不全或能力负荷增加、营养不良、肥胖等。肾脏接受全身25%的血液，因此肾脏较容易受炎症的损害。营养不良时能量和肌肉质量减少的状态被称作肌少症。目前研究者已经证明了白介素-6（ IL-6 ）和肌肉质量呈负相关，而白蛋白、前白蛋白和肌肉质量呈正相关，可见腹膜透析患者中微炎症状态与营养不良有关。

2.2 残余肾功能的下降

有研究指出残余肾功能（ residual renal function， RRF） 是营养不良的独立危险因素。有学者发现 PD 患者中 RRF 较差者吸收的蛋白质、卡路里、微量元素和矿物质明显低于 RRF 较好者。从腹膜透析液中吸收大量葡萄糖、炎症状态等因素可导致 RRF 下降。当 RRF 下降时，各种毒素蓄积，引起厌食及蛋白质合成减少及分解增加，导致营养不良。肾功能的下降不仅损害了肾脏的滤过功能，也损害了肾脏的分泌功能，间接导致营养不良。

2.3 代谢性酸中毒

ESRD 患者肾小球滤过功能下降毒素蓄积、肾脏排酸功能下降，晚期行 PD 治疗时伴随钙磷代谢紊乱、服用磷结合剂盐酸 司维拉姆、降低透析液乳酸程度导致基础代谢不充分、以及 PD 自身透析不充分使患者容易发生代谢性酸中毒。酸中毒本身以及酸中毒时尿毒症毒素引起的胰岛素抵抗、糖皮质激素增加、甲状腺素增加这些因素可通过增加蛋白质分解、减少蛋白质合成导致营养不良。

2.4 胃肠道不适

透析患者中胃肠道不适的发生率约为32%。和血液透析的患者比较， PD 患者会出现更多的胃肠道不适，包括恶心，呕吐，腹胀，便秘，早期饱腹感，厌食症，和胃灼热。总而言之， PD 时胃肠道的各种不适症状可引起营养物质的摄入和吸收减少而消耗增加。此外， CKD 患者肠道屏障功能受损可导致肠源性移位的尿毒症毒素进入全身循环。这些尿毒症毒素促进营养不良。

综上所述， PD 患者营养不良的状态发生机制复杂，影响因素比较多。对于进行 PD 的患者，应提高对营养不良的重视，早期评估营养状态，从多方面干预，制定合理的治疗方案。最终提高透析患者的预后和生存率。

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