经皮穴位电刺激对胸腔镜肺切除术病人拔管期应激反应的影响

张爽，甘建辉，涂青，李峰，谷书涵，史金麟

作者单位：唐山市人民医院麻醉科，河北 唐山063000

研究表明，针刺相关技术与药物复合应用可给病人提供更好的手术镇痛，调节自主应激过程[1]。近来，经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）因其无创，易操作，费用低而日益受到临床医生的关注。目前，TEAS对拔管期尤其是拔除双腔气管导管（Double Lumen Tube，DLT）过程的应激反应的研究相对缺乏。本研究通过对行胸腔镜手术的病人实施TEAS，旨在探究其对DLT拔管过程应激强度的影响，为应用DLT通气进行肺部手术病人平稳安全度过拔管期探索有效临床方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按以下排除标准筛选2017年11月至2018年3月在唐山市人民医院准备进行胸腔镜肺切除术的病人：①因心脏传导系统异常或其他原因心脏配有临时或者永久性起搏器者；②确诊癫痫或既往有发作者；③双侧选穴区域存在皮肤破损、感染者；④既往诊断神经受损或者感觉异常及减退者；⑤可疑困难气道或者拔管困难者；⑥短期内上肢曾有过针灸治疗者。共有84例全麻DLT支持通气下接受胸腔镜肺部分切除术病人纳入研究，年龄范围为30～68岁，按随机数字表法将参与研究的病人分为电刺激组或假刺激组，各42例。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 麻醉方法 在麻醉诱导前30 min，对电刺激组病人使用HANS-200穴位神经刺激仪持续对双侧内关（PC6）、合谷（LI4）、列缺（LU7）、尺泽（LU5）给予TEAS，频率设定为2/100 Hz、电流8～15 mA的疏密波（以病人最大的耐受度为准），至手术结束。假刺激组病人也在相同穴位贴电极贴，只与刺激仪导线固定但不连接，予以假TEAS。

所有病人除穴位刺激方法不同，其余麻醉及手术准备一致，包括麻醉方法、药物、人员配备及监测方法。入室后在完善基础心电监护的同时监测脑电双频指数和有创动脉血压。依次舒芬太尼入壶静脉滴注、慢推顺式阿曲库铵及依托咪酯，在充分吸氧肌松适当后插入DLT，经纤支镜确认适当后固定并行机械通气，选择合适的呼吸参数并在单肺时适当调整使呼气末二氧化碳稳定正常范围。术中选择丙泊酚中长链脂肪乳持续泵入至手术结束前5 min，短效瑞芬太尼镇痛泵至术毕，手术结束前15 min即缝皮时予以地佐辛5 mg预防疼痛。病人出现自主呼吸后予适量拮抗，待其恢复气道反应和意识，能听口令握手睁眼，呼吸空气指氧饱和度达94%以上或预估不会出现拔管后呼吸困难，吸痰拔除DLT，稳定10 min后病人被转移到恢复室进行连续监测。

1.3 观察指标 电刺激组和假刺激组病人在入室平稳5 min后未进行任何操作时（T1）、在接受30 min刺激或假刺激后（T2）、拔除DLT后即刻（T3）、拔除DLT后5 min（T4）和10 min（T5）分别记录对应的平均动脉压（MAP）和心率（HR），在以上对应时刻采血分别测量相应的血浆肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和皮质醇浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据，计量资料采用，两组间MAP、HR和血浆E、NE、皮质醇的比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 胸腔镜肺切除术84例一般资料比较

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 电刺激组和假刺激组在性别、ASA分级、术侧、良恶性方面差异无统计学意义，年龄、体质量、完成肺部手术时间的比较均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组MAP、HR比较 与平稳状态下的T1比较，电刺激组和假刺激组在分别接受30 min真实有效刺激和假TEAS后，即尚未受到诱导或插管等刺激时的T2时刻两组血流动力学未表现出明显波动（P＞0.05）；当受到拔管即刻的强烈刺激时，电刺激组和假刺激组均表现出强烈的心血管应激反应和神经激素反应变化，相应指标均明显高于T1（P＜0.05）；电刺激组在拔除DLT后5 min和10 min血压、心率呈下降趋势，与T1比较差异无统计学意义（P＜0.05）；假刺激组去除拔管刺激后的5 min和0 min的心血管交感反应指标仍明显高于基础水平（P＜0.05；电刺激组在拔除DLT即刻以及结束拔管后的短时5～10 min内与假刺激组比较，MAP和HR均明显降低（P＜0.05），见表2。

2.3 两组血浆E、NE和皮质醇浓度比较 与基础水平的激素浓度相比，电刺激组和假刺激组在完成预设刺激的T2时刻儿茶酚胺和皮质醇水平无明显变化（P＞0.05）；两组在拔除DLT刺激达顶点时采集的血浆E、NE、皮质醇浓度均较入室时显著升高（P＜0.05）；两组在拔除DLT后短期10 min内所测的神经激素应激反馈程度均较基线T1时明显增强（P＜0.05）；电刺激组相对于假刺激组在刺激最高点以及拔管刺激消失后的5 min和10 min，E、NE和皮质醇浓度明显下降（P＜0.05），见表3。

3 讨论

应激反应是在遭遇生理可调或超越生理承受范围以上强烈刺激时机体调动神经反应性和应激激素反馈来进行防御和抵抗的非特异性自我防卫反应[2]。机体可调节承受的刺激可增强抵抗力，稳定内在平衡；强度过大或持续时间过长，可引起机体代谢增强，器官功能及免疫功能受损[3]。手术操作、全麻术毕拔管、切口疼痛及围术期应激的延续等叠加刺激极易在病人苏醒阶段诱发过度交感应激。在视频腔镜提供清晰深入胸腔内窥画面已成为肺部手术治疗的常规手段情况下[4]，DLT可为病侧萎陷肺腔镜操作提供充足空间同时通过健侧肺通气保证组织正常氧供[5]。DLT作为支气管内导管，为实现单双肺交替通气做成双管模型，左管或右管需要在到达隆突位置继续前进至左或右主支气管，并通过套囊贴合于支气管树。DLT双管更粗的直径和较普通导管更深的深度在拔管过程可对主气道和分支气管束产生强力机械刺激和生理干扰[6]。同时，DLT萎陷肺侧的痰液、血液和分泌物不易吸引或者吸引不彻底可在拔管前后对气道产生不良刺激可诱发呛咳，双腔管不耐受或者气道刺激可诱发喉痉挛，镇痛药物衔接不紧密可引起切口疼痛等。这些刺激本身和对抗刺激诱发的植物神经和应激轴系反馈过度响应可引起心血管压力反射骤增[7]，尤其是存在心脑血管不利因素者可出现脑出血、心肌缺血急性加重甚至进展为急性心梗[8]。苏醒时出现躁动且不满足拔管条件时使用丙泊酚会延长带管时间，怀疑疼痛诱发躁动追加阿片类药物可能诱发恶心呕吐增加额外风险[9]，故探索在围术期应用药理学以外的方法减轻应用DLT病人在拔管期间的非特异性应激反应，努力为病人提供平稳安全麻醉体验。

表2 胸腔镜肺切除术84例不同时刻MAP和HR的比较/

表2 胸腔镜肺切除术84例不同时刻MAP和HR的比较/

注：MAP为平均动脉压，HR为心率。T1为入室平稳5 min后未进行任何操作时，T2为在接受30 min刺激或假刺激后，T3为拔除DLT后即刻，T4为拔除DLT后5 min，T5为拔除DLT后10 min。与T1比较，aP＜0.05；与假刺激组比较，bP＜0.05

images/BZ_144_1286_980_2240_1039.png假刺激组 42 T1 T2 T3 T4 T5 94.76±12.28 93.02±10.24 113.26±9.92a 107.69±10.36a 102.60±10.67a 75.69±11.85 78.81±12.39 94.21±15.27a 87.62±12.39a 89.12±13.02a电刺激组42 73.90±12.71 74.62±12.37 87.69±14.00ab 78.48±11.37b 78.17±12.75b 23.42，0.00 18.63，0.00 1.95，0.12 T1 T2 T3 T4 T5时间F，P值组间F，P值交互F，P值97.95±12.24 94.76±11.67 106.81±13.04ab 100.57±13.93b 96.55±11.50b 68.17，0.00 1.91，0.17 10.20，0.00

表3 胸腔镜肺切除术84例各时刻血浆中E、NE和皮质醇浓度的比较/

表3 胸腔镜肺切除术84例各时刻血浆中E、NE和皮质醇浓度的比较/

注：E为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素。T1为入室平稳5 min后未进行任何操作时，T2为在接受30 min刺激或假刺激后，T3为拔除DLT后即刻，T4为拔除DLT后5 min，T5为拔除DLT后10 min。与T1比较，aP＜0.05；与假刺激组比较，bP＜0.05

组别假刺激组例数42 E/（ng/mL）NE/（pg/mL）皮质醇/（nmol/L）T1 T2 T3 T4 T5 69.64±8.34 69.07±8.93 170.64±13.97a 144.60±11.99a 113.07±9.86a 361.79±48.56 356.26±56.86 466.45±59.37a 424.88±55.32a 399.43±53.34a 424.26±36.62 406.98±41.94 664.71±57.22a 635.67±54.88a 582.69±60.42a电刺激组42 421.93±46.11 412.86±39.31 548.64±48.57ab 522.17±55.54ab 487.45±43.83ab 282.46，0.00 178.19，0.00 32.42，0.00 T1 T2 T3 T4 T5时间F，P值组间F，P值交互F，P值68.31±4.98 66.76±5.88 114.31±6.77ab 109.86±6.17ab 96.98±6.07ab 1 944.70，0.00 275.96，0.00 234.82，0.00 353.86±51.43 340.60±56.43 428.07±44.74ab 397.74±67.20ab 371.86±69.37ab 43.06，0.00 16.92，0.00 0.92，0.45

TEAS从有创毫针改进为无创电极贴片，从单纯依靠手法到持续电流刺激，保留了其缓解疼痛、调节内平衡、对抗不良应激等效果[10]。TEAS可减少局部传导疼痛信息媒介的始动过程以及其向高级别处理中心痛觉信息的传入[11]，TEAS的有效刺激在大脑各脑区和脊髓不同节段可促进阿片类的释放，同时激活相应受体提高痛阈并提供抗应激性镇痛[12]；TEAS对特定穴位的有效刺激可调节中枢神经系统内分泌活动以便在遭遇强烈刺激时迅速作出调节反应，降低自主神经张力和应激分泌物反馈[13]。心血管兴奋相关脑区的压力调节反射活动在经过TEAS激活调节后可改变其在中枢整合过程进而影响交感兴奋性[14]。

本研究选穴为PC6、LI4、LU7、LU5，LI4为大肠经原穴，可刺激β-内啡肽表达增加，参与部分脑区负反馈抑制[15]，可散淤去痛，稳定心神；PC6可通经活络、调节脏腑兼有镇静消痛作用，同时可调节心肌钙信号转导表达、维护钙平衡，抑制甚至逆转心肌损伤[16]；LU7和LU5分别为肺经络穴、合穴，联合应用可解除胸胁满痛，清宣肺气[17]。有研究表明针刺30 min左右后痛阈值可明显提高，且其镇痛效果至少持续到刺激停止后2 h[18]。本研究选择在麻醉诱导前30 min开始实施穴位电刺激，手术结束时停止，在拔除DLT时刺激已达最佳有效刺激且持续到研究结束。刺激频率设为2/100 Hz交替使用，分别激活μ和κ受体，联合使用既能对抗压力反应又能延长作用时间[19]，两种频率各有优势，故联合交替使用。

本研究通过对使用DLT进行通气的病人预先和术中持续应用TEAS，探索其对这部分肺部手术病人在拔除DLT前后应激反应的影响，为拔管短期抗应激提供一定临床参考。在本研究中，已经接受30 min有效电刺激后的电刺激组与接受假刺激的假刺激组在血管反应指标和应激激素测量上差异无统计学意义，提示在无明显外界强刺激干扰时，即使应用TEAS，并不会影响其内环境稳定状态。在遭遇拔除DLT强刺激时，电刺激组和假刺激组的心血管自主反射以及儿茶酚胺和皮质醇浓度明显高于未接受刺激时的平静状态，提示电刺激组即使接受了一段时间的有效强度的TEAS，并不能完全抑制强刺激下的自主植物神经反应。假刺激组在拔除DLT后5 min和10 min测量应激激素和心血管反应相应指标仍处于明显高于基础水平的状态，电刺激组在拔除DLT 5 min和10 min两个时刻内在儿茶酚胺和皮质醇浓度水平虽然处于高于入室的水平，但是血流动力学指标出现了明显回落，与入室水平比较差异无统计学意义，但是电刺激组的MAP、HR和E、NE、皮质醇，在整个拔管短期，也就是从拔除DLT即刻直到拔除DLT后10 min，均明显低于假刺激组，提示TEAS能减轻拔除DLT期间的过度血管应激和神经激素反馈，并能迅速在中枢以及脊髓和局部各个阶段各种通路做出相应调节降低交感应激水平，恢复心血管平衡。有研究发现针刺对于暴露在压力刺激环境中的狗可改变其交感神经平衡，促进向副交感神经调制转变，减少由刺激引起的生理以及行为障碍[20]。Huang等[21]将TEAS应用于电视胸腔镜手术病人发现TEAS高低频配合使用可以有效减少疼痛评分、拔管时间。涂青等[22]在胆囊切除术诱导阶段给予有效电刺激发现经过预处理的组别比对照组在插入普通导管过程中血流动力应激水平明显降低，血浆应激因子水平下降。

综上所述，预防性和术中持续应用TEAS对使用DLT进行视频腔镜肺部分切除术病人可以减缓其拔管短期内的过度交感应激，减缓内环境的剧烈波动，为TEAS的广泛临床应用提供了依据。本研究属于小样本研究，在人群选择上没有分类，取穴标准尚未统一，有待进一步的研究。