加速康复外科对高龄急腹症病人术后康复及细胞免疫功能的影响

刘耿，刘洪锋

作者单位：南阳医学高等专科学校第一附属医院普外三科，河南 南阳473000

加速康复外科理念是通过对一系列优化措施， 最大限度降低围手术对病人生理、心理的应激反应，其核心原则是减少创伤和应激，加速病人康复[1-2]。腹部外科是较早开展加速康复外科的领域，但多在三级综合医院开展，基层医院开展较少，近年来，随着医疗资源向基层倾斜，腹部外科的常见病、多发病如何在基层医院推广快速康复理念日益受到国内医学界的重视。本研究选取基层医院高龄急腹症病人作为研究对象，旨在探讨加速康复外科治疗高龄急腹症的康复及对细胞免疫功能的影响，现报告如下。

l资料与方法

1.1 一般资料 选取南阳医学高等专科学校第一附属医院2016年1月至2017年12月收治的高龄急腹症病人70例作为研究对象，分观察组和对照组。观察组（35例）实施加速康复治疗，年龄范围为75～90岁，对照组（35例）采用传统治疗方案，年龄范围为75～91岁，见表1。

入选标准：①入选病人年龄≥75周岁；②心肺肝肾功能尚可，无手术相对禁忌症；③入选病人均在入院24 h急诊完成手术。排除标准：①要求保守治疗者；②既往有手术史，合并有腹部恶性肿瘤者；③心肺肝肾功能严重不全，不能耐受手术者；③不配合治疗者；④排除外伤引起的急腹症。所有病人或近亲属术前均签订手术治疗知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 对照组：围手术采用常规治疗措施。

观察组：①围手术期进行心理疏导，克服各种不良（焦虑、恐惧等）心理负担，为快速康复奠定基础。②术前不常规放置鼻胃管及尿管，不常规进行肠道准备，如必须放置，术后早期拔除。③手术尽量采用微创治疗或者小切口手术操作。④在避免低血容量的前提下，围手术期严格控制限制液体量，并采用输液加温装置。⑤术中采用暖风机，维持病人正常体温，术中冲洗液常规加热处理。⑥术中尽量不放置盆腹腔引流管，如必须术后尽早拔除。⑦术后常规给予镇痛药物，并鼓励病人早期下床活动。⑧术后常规给予低分子肝素钙，预防下肢深静脉血栓形成。⑨术后由责任护士全程负责康复训练指导。对两组病人术前及术后4 d，采集病人的外周静脉血，通过流式细胞学技术检测的CD3+、CD4+、CD8+等T细胞数在淋巴细胞总数中占的比例，并由此计算出CD4+/CD8+的比值。

1.3 观察指标及评价标准 对两组病人手术时间、术后镇痛时间、肠蠕动恢复时间、进食时间、抗生素应用时间、平均住院费用、术后住院天数、术后疼痛评分、KPS评分及术后满意度评分等指标进行组间比较；对两组病人术后总的并发症（切口液化感染、肺部感染、术后肠粘连、二次手术、尿路感染、合并脏器功能衰竭）的发生率进行比较；并对术前及术后4 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指标比较。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组病人在性别、年龄、病种、合并症等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组资料具有可比性。见表1。

2.2 两组临床疗效观察 观察组和对照组手术时间、术后镇痛时间、肠蠕动恢复时间、进食时间、抗生素应用时间、平均住院费用、术后住院天数、术后疼痛评分、KPS评分及术后满意度评分等指标进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 高龄急腹症70例一般资料比较

表2 高龄急腹症70例临床疗效观察/

表2 高龄急腹症70例临床疗效观察/

组别对照组观察组t值P值例数35 35手术时间/min 85.1±15.8 70.6±13.5 4.1278 0.000术后镇痛时间/d 1.8±0.3 0.8±0.2 16.4083 0.000肠蠕动恢复时间/h 27.1±5.5 18.9±3.2 7.6238 0.000进食时间/d 3.2±0.4 1.6±0.3 18.9315 0.000抗生素应用时间/d 5.1±0.5 3.9±0.6 9.0897 0.000平均住院费用/万1.1±0.3 0.8±0.2 4.9225 0.000术后住院天数/d 8.7±0.7 5.9±0.8 15.5831 0.000术后疼痛评分/分6.3±0.6 4.2±0.5 15.9070 0.000 KPS评分/分82.6±5.3 90.2±6.2 5.5124 0.000术后满意度评分/分90.2±4.9 96.3±4.6 5.3696 0.000

表3 高龄急腹症70例术后并发症发生率的比较

2.3 两组术后常见并发症发生率进行比较 观察组术后总并发症发生率为11.4%（4/35），对照组术后并发症的发生率为34.3%（12/35），组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组手术前后细胞免疫功能指标的比较 两组病人术前及术后4 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指标组间比较，术后第4天，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 高龄急腹症70例手术前后细胞免疫功能指标比较/

表4 高龄急腹症70例手术前后细胞免疫功能指标比较/

组别对照组观察组t值P值例数 3 5 CD3+/%CD4+/%CD4+/CD8+35术前48.9±6.8 48.2±5.6 0.4701 0.6250术后4d 42.6±5.1 46.3±6.8 2.5752 0.0120术前30.6±5.3 30.1±4.5 0.4255 06051术后4d 26.3±4.8 29.2±4.1 2.7178 0.009术前0.83±0.15 0.81±0.12 0.6160 0.5853术后4 d 0.71±0.08 0.79±0.13 3.1006 0.0050

3 讨论

目前，我国已进入老龄化社会，老年病人往往基础病较多，其机体的耐受力及储备功能差，一旦出现急腹症，术后发生并发症的概率较高，如何快速康复，如何最大限度降低并发症的发生率，针对这些问题，学者们提出了加速康复外科理念；该理念是外科治疗的一种新的理念，也是对传统观念的挑战[3-4]。也对基层医院提出的更高的要求，加速病人康复，减少并发的发生率，提高医疗质量，这也是医改的最终目的[5-6]。本研究选取基层医院高龄病人常见急腹症病例进行分析，对推广加速康复外科理念在基层医院的应用具有重要的临床意义。

随着近年来微创技术的迅速发展，腹腔镜技术在腹部外科已基本无手术禁区，其对腹腔骚扰小、出血少、腹壁无切口、术后恢复快等优势明显，也推动了加速外科理念的发展[7-8]。本研究对腹部常见急腹症的治疗首选传统腹腔镜下操作，为病人术后快速康复也奠定了基础。

本研究对病人术中术后的输液量进行严格的控制，宁少勿多。当过量的晶体溶输入后，其中的水分会由血管内渗漏到血管外进入组织间隙，造成组织水肿，组织水肿可进一步影响微循环造成组织缺氧，从而影响病人术后的恢复，尤其对于高龄病人，多数存在着心肺肝肾功能不全，过量输液，出现肺水肿和急性心力衰竭的风险较大，增加病人术后并发症的发生率[9-10]。本研究观察组采用加速康复治疗后术后未发生脏器衰竭，常规治疗组则有3例发生脏器功能衰竭。观察组并发症的发生率明显低于对照组。

本研究进一步对两组病人机体免疫功能进行对比研究，研究显示，CD3+细胞百分率代表成熟总T淋巴细胞的水平，是反映免疫功能的重要标志。CD4+T细胞为辅助性T细胞，CD4+和CD8+淋巴细胞保持一种平衡，当CD4+T淋巴细胞减少，是免疫功能下降的重要标志。结果显示，术后第4天，观察组的机体免疫功能明显高于对照组，与相关研究结果一致[11-12]。

结合相关研究结果[13-15]及本研究成果，如何对高龄急腹症病人术后加速康复，我们的体会有以下几点，首先，术后要充分镇痛，有助于缓解焦虑、减少应激、早期下床[16]；为避免肠麻痹的发生，尽量减少应用阿片类镇痛药物。其次，合理应用各种管道，胃肠减压管、尿管、腹腔引流管主张不常规放置，如有必要，尽早拔除。再次，围手术避免低体温，低体温可对机体造成多方面影响，需要多方面措施包括维持室温温度、冲洗液微波炉加热、应用输液加温装置等措施。第四，早期进行肠内营养，有助于维持胃肠道正常的分泌功能，保护胃肠黏膜细胞结构和功能的完整，促进胃肠功能的恢复，减少并发症的发生[17-18]。

总之，对高龄急腹症病人实施加速康复治疗安全有效，并发症少，有助于病人早期恢复。随着医改的不断向前推进，加速康复外科理念必将惠及多数病人。