不同浓度罗哌卡因臂丛阻滞复合喉罩全身麻醉在肩关节镜手术中的应用

缪娟娟，张常伟，范建波，姚晓平

作者单位：南通大学第二附属医院，a麻醉科，b骨科，江苏 南通226001

肩关节镜手术是目前肩关节疾病治疗的发展趋势[1]。肩关节镜手术中肌间沟臂丛神经阻滞可有效降低术中因加压冲洗及侧卧位体位要求产生的风险[2-3]，罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局部麻醉药，近年来被广泛应用于臂丛神经阻滞中。该药物浓度较小易导致镇痛不全，造成较差的安全性和舒适性；浓度较大时则易出现呼吸循环抑制，造成严重的临床不良事件[4]。目前，关于罗哌卡因的有效使用浓度研究报道不一，具体使用剂量尚无明确定论。有研究报道，随着药物浓度的增加，麻醉起效加快且阻滞持续时间延长[5]。但多数研究仅考虑了罗哌卡因与治疗效果的关系及麻醉引起的典型不良反应，未探讨罗哌卡因应用于臂丛神经阻滞时对与臂丛神经起源相同的膈神经及肺功能造成的影响。本研究观察了臂丛不同浓度罗哌卡因复合喉罩全身麻醉（全麻）在肩关节镜中的镇痛效果及对膈肌和肺功能的影响，旨在为临床更好地应用罗哌卡因提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月至2018年7月在南通大学第二附属医院行超声引导下臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉肩关节镜手术治疗的病人180例，年龄范围为25～60岁，体质量范围为45～80 kg，纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ，无臂丛神经阻滞禁忌证，无药物过敏史，无其他严重疾病。采用随机数字表法分为3组，低剂量组、中剂量组和高剂量组，每组各60例。三组研究对象年龄、性别、体质量等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经南通大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准（审批文号：科研伦审〔2016〕第12号），病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。

表1 臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉下肩关节镜手术180例一般资料比较/

表1 臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉下肩关节镜手术180例一般资料比较/

images/BZ_152_238_1598_1192_1657.png低计量组中剂量组高剂量组F（χ 2）值P值30/30 28/32 31/29（0.311）0.856 45.6±9.7 44.7±9.5 46.1±9.8 0.374 0.688 65.5±8.7 64.8±8.5 65.4±8.8 0.442 0.644

1.2 研究方法 所有研究对象入手术室后采用多功能监护仪持续监测常规生命体征。在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，低、中、高剂量组分别采用0.15%、0.25%和0.375%浓度的罗哌卡因20 mL，麻醉操作均由同一麻醉医师完成，阻滞完成40～50 min后全麻下进行肩关节镜手术。静脉输注舒芬太尼麻醉诱导后予以喉罩麻醉，连接麻醉工作站行间歇正压通气（IPPV），潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12次/分钟，吸呼比1∶2，麻醉维持采用七氟醚吸入，根据手术需要选择合适的时间停止吸入七氟烷。手术结束后拔除喉罩的标准为：清醒，吞咽反射恢复，头颈、上肢无明显水肿，抬头时间＞5 s，潮气量为8～10 mL/kg。病人达到以上标准即可拔除喉罩，转移到麻醉后恢复室。

1.3 观察指标 （1）痛觉阻滞效应：采用针刺法检测麻醉注药后15、30 min肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经支配区域的痛觉阻滞情况：刺痛正常表示未阻滞、刺痛减退表示部分阻滞、刺痛消失表示完全阻滞。（2）运动阻滞程度：注药后15、30 min后运动阻滞情况采用Bromage改良法评估，评估标准：0级，无运动阻滞；1级，上肢沉重；2级，上肢不能抬起；3级，肘不能屈；4级，腕不能屈；5级，手指不能活动。（3）镇痛持续时间：麻醉注药结束至病人感到手术切口疼痛的时间。（4）膈肌麻痹情况比较：与麻醉前相比，膈肌移动度降低≥25%为膈肌部分麻痹，膈肌移动度降低≥75%、膈肌无运动或呈矛盾运动为膈肌完全麻痹。（5）肺功能指标：采用便携式肺活量计评估肺功能，病人采取半卧位45度，根据指示测量用力肺活量（FVC）和1 s用力呼气容积（FEV1），每个时间点测量三次取最佳值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组病人注药后痛觉阻滞情况 注药15 min后低、中、高剂量组各神经痛觉完全阻滞例数依次递增，中、高剂量组神经完全阻滞例数显著高于低剂量组，高剂量组显著高于中剂量组（P＜0.05），注药30 min三组各神经痛觉完全阻滞例数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 三组病人注药后运动阻滞程度 注药15 min后高剂量组运动阻滞2级、3级、4级例数显著多于低剂量组（P＜0.05），注药30 min后中、高剂量组运动阻滞4级例数显著多于低剂量组（P＜0.05）。见表3。

2.3 三组病人持续镇痛时间和运动阻滞恢复时间对比 高剂量组比中剂量组比较[（9.8±1.6）比（9.4±1.6）h]，差异无统计学意义（t＝1.683，P＝0.094）；中剂量组与低剂量组比较[（9.4±1.6）比（7.0±1.3）h]，差异有统计学意义（t＝18.059，P＝0.000）；高剂量组与低剂量组比较[（9.8±1.6）比（7.0±1.3）h]，差异有统计学意义（t＝19.741，P＝0.000）。

2.4 三组病人麻醉阻滞后30 min及麻醉后监测治疗室（PACU）30 min膈肌麻痹程度对比 麻醉阻滞后30 min及PACU 30 min高剂量组膈肌麻痹程度显著高于低、中剂量组（P＜0.05）。低、中剂量组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 三组病人麻醉阻滞后30 min及PACU 30 min肺功能对比 麻醉阻滞后30 min及PACU 30 min高剂量组肺功能下降程度显著高于低、中剂量组（P＜0.05），低、中剂量组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.6 三组病人不良反应发生情况对比 三组病人均未出现局麻药中毒、神经损伤及Horner综合征等并发症及不良反应。

表2 臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉下肩关节镜手术180例注药后痛觉阻滞情况/例（%）

表3 臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉下肩关节镜手术180例注药后运动阻滞程度/例（%）

表4 臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉下肩关节镜手术180例膈肌麻痹程度对比/例（%）

表5 臂丛神经阻滞复合喉罩全身麻醉下肩关节镜手术180例肺功能对比

3 讨论

罗哌卡因具有毒性低，可分离感觉神经和运动神经阻滞等优点成为理想的臂丛神经阻滞麻醉用药。罗哌卡因用药浓度及用药容量是臂丛神经阻滞完善与否的重要因素[6-8]。阻滞成功需要充足的臂丛神经鞘充盈容量和最低有效麻醉浓度。本研究选用罗哌卡因浓度为0.15%、0.25%、0.375%，用药容量为20 mL，结果显示，注药15 min后中、高剂量组各神经痛觉完全阻滞例数显著高于低剂量组，高剂量组显著高于中剂量组（P＜0.05）；注药30 min后各神经痛觉完全阻滞情况差异无统计学意义（P＞0.05）。中、高剂量组持续镇痛时间和运动阻滞恢复时间与低剂量组相比显著延长（P＜0.05）。该研究与其他报道一致，说明在相同的用药容量下，罗哌卡因浓度越大，臂丛各分支神经阻滞完善速度越快；麻醉起效快慢和阻滞持续时间均与罗哌卡因使用浓度呈正相关[9]。

罗哌卡因单次最大使用剂量为200 mg。超过最大剂量，可能会引起中枢或脊髓神经毒性反应[10]。因此，在临床中应避免高浓度大剂量应用，寻求可阻滞成功的最低有效浓度。本研究结果显示，三个浓度下罗哌卡因均能达到神经阻滞效果，且中、高剂量组神经阻滞效果较好。同时，三个剂量组不良反应如：局麻药中毒、神经损伤及Horner综合征等均未发生。但高剂量组麻醉阻滞后30 min及PACU 30 min膈肌麻痹程度和肺功能发生了显著变化。膈肌移动度和肺功能情况高剂量组与中、低剂量组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

臂丛神经与膈神经位置邻近，肌间沟臂丛神经阻滞常引起膈神经阻滞，进而对病人肺功能产生影响，造成肺储备减少[11-12]。罗哌卡因的用药浓度和用药容量对膈神经阻滞发生均具有一定影响，较高浓度或较大容量时膈神经阻滞发生率低于0.5%罗哌卡因[13-17]。说明膈肌麻痹程度不仅与麻醉药物浓度有关，与麻醉药物容量也具有一定关系。本研究发现，不仅高浓度麻醉药物会造成膈肌麻痹，相同药物容量下，较低浓度0.15%、0.25%、0.375%罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，对膈肌也会造成一定影响。0.375%罗哌卡因与0.15%和0.25%罗哌卡因相比，膈肌麻痹发生率显著增加，差异有统计学意义。本研究仅比较了麻醉阻滞后30 min和PACU 30 min时膈肌和肺功能情况，未对后续膈肌和肺功能的改善情况进行研究。有研究显示，麻醉阻滞4 h和12 h后膈肌幅度逐渐恢复，肺功能改善[18]。也有研究报道肌间沟臂丛神经阻滞会造成长时间膈神经麻痹[19]，甚至永久性膈肌麻痹[20]。

综合考虑相同用药容量下，三组低浓度罗哌卡因的麻醉效果以及对膈肌和肺功能的影响，结果显示0.25%浓度罗哌卡因可达到有效麻醉，效果较好，对膈肌和肺功能影响较小，为该用药容量下的最佳浓度。本研究未考虑用药容量对麻醉效果及不良反应的影响。后续将以此为基础，探讨研究相同剂量下罗哌卡因的最佳使用方法。