肿瘤患者口腔溃疡护理研究进展

廖晓华，黄石群

（梧州市红十字会医院，广西 梧州）

0 引言

肿瘤患者在接受放化疗后最容易引发口腔溃疡，有数据显示口腔溃疡在肿瘤患者放化疗后的发病率高达100.00%[1,2]。情况严重的患者会增加痛苦，同时也会对进食造成影响，导致营养失调，延缓治疗计划，延长住院时间，严重者还有可能引发全身感染而危及生命。如何有效防治口腔溃疡成为肿瘤医务工作者亟待解决的问题。对于口腔溃疡的防治，国内外学者进行了大量的研究探索，取得了一定的成效。笔者通过相关文献回顾，现对肿瘤患者口腔溃疡的护理研究综述如下，旨在为同行们落实优质护理提供循证依据。

1 口腔溃疡发生的原因与机理

口腔黏膜的组成部分是非角质鳞状上皮细胞，每天这些细胞都会发生一次更新，在人体新陈代谢中这些细胞是最快的。而在肿瘤放化疗的药物中毒性作用首先发生在上皮细胞中，引发口腔黏膜反应的概率极高。发生的这类损伤可以是直接作用，也可以是间接作用，前者是抗肿瘤药物对上皮细胞的增殖及更新直接产生抑制作用，新旧细胞的更新时间较长，从而使得口腔黏膜出现缺损，形成溃疡；后者是因为机体免疫力降低后新生的黏膜表面一旦被感染将会引发黏膜损伤加重，此外，抗肿瘤药物也会抑制骨髓的造血功能，减少了中性粒细胞，局部循环血供不足，也可使口腔溃疡难以愈合[3]。

放疗后唾液腺受到放射线的损伤减少了分泌，酸度增加，pH 值降低，细菌易于繁殖；而化疗后会导致患者出现胃肠道反应，减少了饮水及进食，唾液分泌随之减少，减弱了口腔环境润滑和清洁的防卫作用，导致口腔黏膜受损而形成溃疡[4]。

2 口腔溃疡分级

根据WHO 抗癌药急性及恶性毒性反应分度标准，将口腔溃疡分为Ⅳ度：Ⅰ度，口腔黏膜上出现了红斑，有疼痛感，但不会影响到进食；Ⅱ度，口腔黏膜有明显的红斑，疼痛感强烈，且有散在的溃疡，仅能进食半流质食物；Ⅲ度，溃疡及疼痛感比II 级更严重，仅能进食流质食物；Ⅳ度，疼痛感更加强烈，溃疡呈片状，对饮食造成了巨大的影响，导致不能进食[1]。胡晓蓉等[5]根据口腔评估标准将口腔粘膜改变分3 级，见表1。王微霞等[6]制作的口腔黏膜分级尺，可随身携带，直观，便于护士记忆、操作，检查口腔时放于患者口腔旁，具有标准大小比对，评估更准确，使临床护士从抽象、枯燥的文字评估中解放出来，且更利于与患者及家属沟通，提高工作效率。

表1 口腔评估标准

3 口腔溃疡的防治

3.1 预防性措施

3.1.1 健康宣教

在患者的整个治疗中都应贯穿健康宣教。护理人员要用通俗易懂的语言向患者解释口腔溃疡发生的原因和诱因，说明口腔溃疡是可防可治的，传统的预防方法为常规应用生理盐水、朵贝氏液等口腔含漱[7]。告知患者在餐后应及时用软毛刷刷牙，且要做到动作轻柔，以免对牙龈及黏膜造成损伤，养成良好的口腔卫生习惯、保持口腔的清洁卫生以及口腔黏膜的湿润、完整，对预防口腔溃疡极其重要，使患者自觉树立口腔健康意识，主动配合各项防范措施的落实。同时，加强心理护理，减少患者因宣教不到位而出现诱发口腔溃疡的焦虑、忧郁和紧张等负性情绪，对预防口腔溃疡非常重要[2]。

3.1.2 护理评估

放化疗前常规对患者做好口腔环境的评估，评估内容包括口腔卫生习惯、有无口腔疾患等；放化疗过程中每天测定口腔的pH 值，评估口腔黏膜环境，观察口干程度、口腔有无溃疡，口干程度的评价标准采用WijersOB 标准[8]，轻度指有口干，不需要经常喝水；中度指口干明显，需经常喝水；重度指口干明显，任何方法也不能缓解，通过对患者进行评估来制定有针对性的护理计划。

3.1.3 饮食指导

（1）指导患者少量多次饮水，入量＞3000ml/d，每次进食后漱口，及时清洁口腔并使口腔黏膜处于湿润状态。（2）禁粗糙、硬质及辛辣刺激性食物，禁烟酒，宜进食富含维生素A、C、E、B 族维生素及蛋白质的食物，增加口腔黏膜的修复和局部免疫力。（3）减少蔗糖、饼干、巧克力等易于菌斑堆积食物的摄入。（4）咀嚼无糖型木糖醇口香糖可刺激迷走神经，使唾液增加，同时也能有效地清除食物残渣；真菌在pH 值为5-7 的环境下易生长，咀嚼口香糖可提升唾液中碳酸氢盐的浓度，提升唾液中的pH 值，对口腔的酸性环境进行有效的缓冲，达到消除口干、口臭，起到预防真菌感染的作用，可选择在放疗第2 周起进行，3 次/d，早、中、晚各1 次，15 min/次，直至放疗结束[8,9]。

3.1.4 含漱液的应用

碳酸氢钠溶液对粘蛋白有溶解作用，可有效地清除有机物，同时对微生物的酸性环境进行改变，使口腔酸碱度维持在正常范围，减少真菌感染，可选用4%碳酸氢钠含漱液[8]。患者经过化疗后7-10d 使用200-300ml 的温开水加庆大霉素8万U 进行含漱并服下，3 次/d，可预防及减少口腔溃疡的发生[10]。徐丽丽等[11]的研究显示，4 种含漱液中，对白色念珠菌的抑菌效果0.5%聚维酮碘溶液和复方氯己定含漱液最优，其次是0.02%醋酸氯己定溶液及0.1%西吡氯铵含漱液，对铜绿假单胞菌的抑菌效果0.5%聚维酮碘溶液最优，通过对比对两种细菌的抑菌效果得出无统计学差异，充分证明了0.5%聚维酮碘溶液对两种细菌的抑菌效果相当。改变口腔的酸性环境，也可应用呋喃西林液配合碳酸氢钠溶液漱口[12]。王微霞等[13]采用思密达漱口并采取多途径的护理干预对肿瘤患者进行化疗后干预，减少了口腔溃疡的发生，减轻了溃疡程度。进食后应用1%氯化钾溶液漱口，可将口腔中食物残渣彻底清除，同时也可有效补充口腔内钾离子含量[14]。放疗4 周后，患者口腔粘液开始逐渐增加并粘稠，可用甲硝唑20ml 配合地塞米松5mg、庆大霉素8 万U 等药物行雾化吸入，2 次/d，也可降低口腔溃疡发生率[15]。张昭等[16]用复方氯己定漱口液含漱，含漱5min 后吐出，再使用思密达混合蜂蜜对口腔黏膜进行涂抹，3次/d，直至放疗结束，可有效预防口腔溃疡。

3.2 治疗措施

3.2.1 局部用药

在常规口腔清洁护理的基础上使用活性银离子抗菌液银尔通口腔含漱液15ml 进行含漱5min，30min 内禁饮禁食，减轻了患者的口腔疼痛，同时也大大缩短了治疗的时间，提高治疗效果[17]。也可用0.9%生理盐水250ml+庆大霉素40 万U ＋地塞米松50mg 混合液在进食后含漱，其中加入2.1%利多卡因进行漱口，或是进行涂抹，能够减轻疼痛感，并在溃疡面上使用喉康散涂抹，3 次/d[4]。为了保护溃疡面并促进其修复，可使用Vit B、Vit C、Vit A、Vit D 与庆大霉素混合液涂抹，能够有效地促进血液循环，有效修复创面；思密达涂于口腔溃疡处，可保护创面，促进愈合[12]。在三餐后及睡前清洁口腔，采用特制的口腔溃疡愈合制剂涂在口腔溃疡处，1h 内禁饮禁食，1h 后漱口，之后使用碱性的成纤维细胞生长因子外用的凝胶对溃疡处进行涂抹，4 次/d，可改善患者的疼痛感，提高治疗效果[18]。王艳丽等[19]对30 例鼻咽癌放射治疗患者采用生理盐水漱口后每天给予苏打片0.5 g×2 片+ 维生素B2 5mg×2 片混合磨成粉末，涂抹于溃疡局部，结果显示，患者口腔溃疡平均愈合时间缩短，治疗效果明显。张静等[20]根据患者口腔分级进行针对性用药：Ⅱ级反应可用西瓜霜、金黄散、溃疡糊等交替喷涂溃疡面，Ⅳ级反应加用氟康唑预防霉菌、真菌感染。严凌花等[21]使用中西医结合制成的护理药液，药物组成有青黛2g，银花6g，佩兰6g，淡竹叶6g，蒲公英5g，白芷10g，白芨粉5g，参三七粉3g，黄芩10g，煅乌贼骨20g，浓煎制成100ml，纱布过滤，真空包装备用，将药液灌入到按压式的喷壶中，并加入2%利多卡因5-l0ml，使用前摇匀，在溃疡处喷洒，6-8 次/d，15-20 ml/次，对放射性口腔溃疡起到良好的治疗作用。

3.2.2 全身用药

对于化疗后所致的口腔溃疡，可在常规护理的基础上应用静脉注射维生素C 的方法，能明显促进创面愈合，对恶性肿瘤细胞也有杀伤、抑制作用[3,22]。对于Ⅲ度、Ⅳ度口腔溃疡的患者，除局部处理外，还应根据患者情况静滴抗生素，补充所需营养如氨基酸、葡萄糖、维生素等，必要时予肠内或肠外营养支持治疗[20]。

4 小结与展望

综上所述，对于肿瘤患者并发的口腔溃疡，医务工作者要树立“三分治疗七分预防、预防远胜于治疗”的理念，在放化疗前要采取积极有效的预防措施，在放化疗过程中要做到早发现早治疗，促进早期愈合，最大限度地防止Ⅲ度、Ⅳ度口腔溃疡的发生，以减轻患者痛苦，提高患者生活质量，确保治疗计划的顺利进行。