重症患者肠内营养期间的血糖管理研究进展

农慧琼，刘远金，文艺，张理

（广西柳州市人民医院重症医学科，广西 柳州）

0 引言

有研究表明，重症患者处于高分解代谢状态，并且机械通气会极大增加患者机体能量消耗，使得74%左右的患者会出现营养不良[1]。近年来，在危重患者的支持治疗中，营养支持与机械通气、肾脏替代疗法具有同等重要的地位[2]。目前，重症患者治疗方案中营养支持治疗为不可或缺的一部分[3]。

危重患者受到创伤、感染、中毒等特殊的病理生理学改变，使得常出现明显的内分泌紊乱情况，发生应激性血糖升高，而血糖升高程度又和患者的住院时间、死亡率等具有直接关联[4,5]。诸多研究均证实危重患者血糖波动越大，则患者的死亡率越高，二者关系密切[6]。血糖波动性是指非稳态波动血糖在峰值和谷值之间波动的幅度，其可以作为预测危重患者预后的一项重要指标，如重症肺炎、严重多发伤、脓毒症等[7]。很多专家学者通过研究，认为重症患者的血糖波动幅度越大，则炎症反应、氧化应激损伤会越严重，这可能是使得重症患者死亡率升高的一项重要原因[8]。

钟春苗等人研究的早期肠内营养支持标准化治疗流程管理可降低机械通气患者血糖波动水平，从而改善预后[9]。

因此将血糖控制在合理范围，在适度放松对血糖控制目标值的同时，避免血糖波动。本文旨在综述重症患者糖代谢紊乱的原因、影响、肠内营养的供给、血糖的控制等，为临床重症患者肠内营养期间的血糖管理提供参考。

1 危重患者血糖的变化

很多因素都会导致患者血糖发生变化，如营养支持治疗、药物使用等，会使糖代谢紊乱情况加重，血糖过高或过低及血糖的波动对患者的预后有很重要的影响。

1.1 高血糖发生原因及机制

1.1.1 机体应激反应

重症患者受到创伤、感染、手术、疾病导致的器官功能损伤等，会使患者发生较大的机体应激反应，使得机体处于高能量代谢状态以及高炎症状态，导致机体内环境稳定性遭到破坏，从而使病情加重，严重影响预后甚至导致死亡[10]。在应激状态下，下丘脑- 垂体- 肾上腺素兴奋，升糖激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等分泌增加，分解代谢和糖异生，并对胰岛素产生拮抗作用，对胰岛素分泌进行抑制，使得发生胰岛素抵抗，影响机体血糖调节功能；多种细胞因子作用，已知YNF-α 主要通过调节胰岛素受体后信号的传导，使得肝脏、骨骼肌出现胰岛素耐受情况，从而促进血糖水平提升。

1.1.2 医源性高血糖

危重患者需要接受较多的治疗，受到诸多医源性因素，如肠内营养、静脉输入含糖液体、皮质激素和血管升压药等的影响，也会导致血糖升高。

1.1.3 其他

重症患者卧床时间长，骨骼肌胰岛素敏感性会逐渐降低，另外年龄也是发生高血糖的一个重要影响因素。

1.2 低血糖发生原因

与禁食、不合理应用胰岛素、多器官功能障碍有直接关联。

2 高血糖对机体重要器官的影响

2.1 对心功能的影响

高血糖引起血管内炎症反应，氧化应激会导致内皮细胞和微血管功能障碍。而炎症细胞因子大量增加，会使氧化应激反应进一步加剧，从而使血管内皮功能受到损害，促进了血管病变[11]。高血糖还会产生血栓前期状态，降低血浆纤维蛋白的溶解活性与组织纤溶原的活性，并对患者心肌细胞造成进一步损伤，影响心功能。

2.2 对脑功能的影响

要想使大脑功能正常运转，需要有稳定且持续的血糖、血氧供应。而低血糖状态会使患者大脑正常能量代谢受到影响，使神经元损伤情况加重，而高血糖状态持续时间长短则直接关系预后。研究显示，血糖异常波动会增加患者脑梗死面积，使患者疗效和神经系统自我修复均出现不良影响[12]。

2.3 对肾脏功能的影响

唐之韵等[13]研究发现，相比于血糖正常的重症患者，高血糖患者尿量明显更少。经分析，认为血糖波动致使患者预后不良，其原因可能是血糖异常波动使得产生较多的细胞氧化应激物质，激活了炎症反应因子，对内皮细胞、胰腺细胞造成损伤，激活了凝血系统而增加了血栓形成风险等。

2.4 对肺功能的影响

研究[14]发现，COPD 患者如果存在高血糖情况，患者的血浆D-D、FIB 浓度会明显增加，与正常血糖组患者之间存在明显差异。而伴有高血糖状态的AECOPD 患者，机体凝血机制反应会被明显激活，增加患者发生血管内微血栓形成与肺栓塞的风险。

2.5 对肝脏功能的影响

高血糖状态产生的毒性反应会增加氧化应激、线粒体应激，并造成DNA 损伤等，并进而对肝脏、胰腺等脏器造成损伤[15]。

3 肠内营养的供给

目前对于重症患者，营养支持治疗为一项研究重点，而采取的营养支持治疗方案直接决定了治疗效果，其影响因素主要有如下几种。

3.1 时机

若重症患者存在高营养风险，入院后24-48h 内需要开展营养支持治疗，对于无明显禁忌的患者，肠内营养支持方法为首选。

3.2 供给方式

对危重患者使用鼻饲泵进行持续少量的肠内营养供给是目前临床上所提倡的，有助于降低并发症风险，但仍有待更多更高质量的研究证据支持。间歇大剂量给予肠内营养便捷性更好，成本更低，对多数使用胃管且情况稳定的患者适用。肠内营养可通过鼻肠管、鼻胃管方式进行营养供给，两种方法的疗效有一定差异。重症患者接受鼻肠营养支持，有助于避免发生营养液返流、误吸等情况，降低肺炎风险，这是因为重症患者的胃贲门更易处于开放状态，通过鼻胃管供给营养会增加营养液反流和误吸的概率[16]。

3.3 热量与蛋白质供给量

危重患者因为应激或炎症反应导致营养吸收和利用障碍，早期若营养供给量较多，会增加机体负担，降低疾病恢复效果，在这种情况下，滋养型喂养方式应运而生。该喂养方式提出每天给予的热量为10-20kcal/kg或＜500 kcal，这样可以降低胃肠道不耐受情况的发生概率，逐渐在1周后达到目标量的80%是最优的方案[17]。多研究显示，机械通气患者早期（3-12d）提供70%的目标量及≥1.3g/kg/d的蛋白质，病死率最低[18]。由此美国重症医学会与美国肠外肠内营养治疗学会及欧洲肠外肠内营养学会2016、2018年颁布的成年重症营养治疗指南指出蛋白质供给量保持在1.2-1.5g/kg/d或＞1.3g/kg/d的水平较为适宜[19]。但需要明确一点，在未过度喂养的情况下，增加蛋白质供给量会有明显收益。

4 血糖控制方案

4.1 血糖的监测

快速血糖仪在临床有普遍应用，其通过采集末梢血测量血糖，但是测量结果容易受到采血部位、采血量、静脉输液、消毒剂等因素的影响。另外有学者认为有水肿情况的重症患者，末梢血糖标本反应的为组织间隙血糖浓度，而非末梢血糖水平[20]。ICU患者外周组织水肿、微循环障碍、血压异常、HCT下降很容易，加之血管活性药物的使用，末梢血糖测量结果容易产生误差，从而影响接下来的治疗。近年来国外研究[21]显示动脉血实验室血糖值更能准确反映休克患者的真实血糖水平。

4.2 动脉血糖的控制方案

周亚敏等[22]对ICU患者采用的血糖控制新方案，取得比较满意的效果。将动脉血糖值作为控制血糖的指导标准，即连续2次动脉血糖≥10.1mmol/L，开始输注胰岛素（胰岛素40u＋生理盐水40ml微量泵输入），使其血糖维持在6-10mmol/L。胰岛素剂量动态调整方案见表1。

表1 动脉血糖的控制方案

总之，若重症患者胃肠道功能良好，肠内营养可起到较好效果；然而，对于肠道不耐受者则需要在早期肠外营养的基础上尽快改善肠功能，尽早启动肠内营养，使患者受益，但重症患者极易出现血糖异常，因此应当加强血糖检测，制定控制血糖方案，合理应用胰岛素，使患者血糖平稳降低，改善预后。