褥式减张缝合在岛状皮瓣修复局部皮肤缺损中的应用

吴祥奎，陈俊酉，张天华

（遵义医科大学附属医院烧伤整形外科，贵州 遵义）

0 引言

手部皮肤缺损为临床较常见损伤之一，修复方法较多，包括岛状皮瓣及游离皮瓣等，由于手部解剖所限，移植皮瓣耐受张力差，皮瓣过小，缝合过紧，都容易造成供血不足及回流障碍，导致皮瓣移植失败，切取皮瓣过大，常导致术后局部外观雍肿及供区修复困难[1，2]。自 2019 年10 月至2020 年1 月，我们对手指皮肤缺损患者局部创缘皮肤游离后，采用褥式减张缝合，有效缩小了创面及局部张力，从而有效地减小了移植皮瓣面积，减轻了术后臃肿及降低了供区修复难度[3]，并有效地降低了皮瓣张力，从而降低了术后缺血及回流障碍等风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者10 例，男7 例，女3 例；年龄12-55 岁，平均38.5 岁。致伤原因：机器挤压伤5 例，锐器切割伤2 例，交通伤3 例。缺损部位：远节指腹缺损3 例，远节指背缺损4 例，中远节背侧2 例，中节指背1 例。伤指指别：拇指3 例，示指4 例，中指2 例，环指1 例。

合并骨折2 例，伸肌腱部分缺损3 例，合并伸肌腱外露3例。皮肤缺损面积为1.5 cm×2.5 cm-1.2 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上止血带止血。先行术区清创，合并骨折者行骨折复位克氏针内固定，合并肌腱断裂行肌腱缝合，松止血带行创面止血。游离创缘皮肤，3-0 可吸收缝合线褥式减张缝合，缩小局部创面，彻底去除局部张力，根据缩小后的皮肤缺损面积，设计切取皮瓣，并缝合[4]。皮瓣较未行褥式缝合者平均缩小0.2-0.5cm×0.2-0.5cm，术后外形好，皮瓣边缘缝合处张力低，供区缺损面积更小，更易修复[5]。

1.3 术后处理

术后常规烤灯照射保暖，抬高患肢，行抗感染、抗凝血等对症治疗。术后2 周拆除褥式缝合线及皮瓣局部缝合线，合并骨折及肌腱损伤者4 周行主被动功能锻炼。

2 结果

术后随访时间为1-3 个月，平均2 个月，皮瓣全部存活，术后无供血不足及静脉障碍，皮瓣外观好。

典型病例，男，56 岁，机器绞伤致右手中指中远节指节背侧皮肤软组织缺损，伴背伸肌腱缺损，中远节指骨部分缺损外露。创面彻底扩创后，游离创面皮缘，可吸收线褥式减张缝合缩小创面，于中指近节桡侧设计岛状皮瓣，转移覆盖创面，取前臂尺侧全厚皮片游离植皮覆盖供区，术后皮瓣存活，拆加压包，植皮成活，术后随访3 个月，皮瓣及供区植皮外观、质地良好。见图1-图3。

图1 扩创

图2 褥式减张缝合

图3 皮瓣转移

3 讨论

手指皮肤缺损为临床常见损伤，常伴有肌腱、神经、骨骼等外露，常需行皮瓣移植修复，为达到“受区外形功能好，供区隐蔽损害少”的目的，手部皮瓣部位首选指侧方皮瓣，尽量少选背侧及掌侧皮瓣。面积较大的缺损选用掌背动脉皮瓣，面积较小的缺损选用推进皮瓣等[6,7]。不管采取什么样的皮瓣修复都存在如下问题：（1）皮瓣切取过小，缝合过紧，都会引起皮瓣局部张力增高，造成供血不足及回流障碍，从而导致皮瓣移植失败；（2）切取皮瓣过大，常导致术后局部外观雍肿及供区修复困难等[8]。采用本术式优点：（1）采用褥式减张能将局部皮肤张力有效转移至缝合线及创面周围皮肤，有效降低了移植皮瓣所受张力，从而降低了术后皮瓣因张力过大引起供血不足及静脉回流障碍风险[9]；（2）采用褥式减张能有效缩小创面局部面积，从而缩小了移植皮瓣面积及供区皮肤缺损面积，避免了术后皮瓣臃肿，使受区外形功能更好，也同时降低了供区修复难度；（3）采用褥式减张缝合后，缝合切口边缘张力小，术后瘢痕更小。手术注意事项：（1）创面需彻底清创；（2）于筋膜层充分游离创面边缘皮肤，确保皮缘血运良好，能最大限度地承受张力[10]；（3）创面局部彻底止血，防止皮瓣移植后，局部出血形成血肿，增大皮瓣局部张力，引起血运障碍；（4）褥式缝合时需从创面中部向两端均匀减张，可获得更佳的外形；（5）皮瓣移植后，皮缘已充分减张，选用5-0 或者6-0 缝合线缝合，术后瘢痕更小[11-13]。