慢性喘嗽从“瘀”论治体会

彭美仁　王伟善

【摘  要】目的：观察中医药“活血化瘀”对慢性喘嗽患者的疗效。方法：通过中医对慢性喘嗽在补益肺肾、止咳化痰平喘、兼祛表邪的基础上加用活血化瘀之品，观察临床疗效。结果：临床试验表明，慢性喘嗽患者从“瘀”论治疗效可靠，中医药对各种慢性喘嗽的治疗可以减少患者住院次数。结论：慢性喘嗽疾病，中医通过补益肺肾、化痰止咳平喘、活血化瘀，兼祛表邪，标本兼治，攻补兼施，能够取得良效。

【关键词】慢性喘嗽;活血化瘀;补益肺肾

【中图分类号】R272      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）01-0278-02

喘嗽是肺系疾病的一个最常见证候，以咳嗽、喘促为主证，慢性喘嗽常常是因为各种肺系疾病久病失治所致，常以喘促为主，咳嗽为辅助癥候^[1]。现代医学疾病中，咳嗽、喘促主要症候表现为以下几类疾病：慢性支气管炎、哮喘、肺心病及支气管扩张等。目前对咳嗽、喘促发病因素分析较多，包括外感、内伤之分，历代医学家证实，其疾病病变以肺、心、脾、肝及肾为主，常常因感受到风、寒、热、燥、火之邪从而感发，或因脾虚生痰及肝火犯肺、肾气虚衰等造成病变^[2]。近些年来，咳嗽发病重要病因为“瘀血”，该病多见于久病顽疾咳嗽患者。目前对慢性咳嗽治疗上，常常以“瘀血”论治，并取得显著成效。目前临床就对瘀血咳嗽论治情况如下分析。

典型症状：以咳嗽、喘促难卧为主，日久，顿咳，频咳，咳声低沉如闷于喉下，动则咳嗽、喘促加重。咳痰，痰液呈现粘稠且黄，或白色痰液呈现粘稠难以咳出，痰液量或多、或少，患者表现为喘促，难卧情况，夜间睡眠不安，痰液颜色呈现铁锈色，或带有血丝，甚至咯血。部分人群伴有胸闷、胸痛及口干舌燥。舌质呈现暗红、紫，苔表现为黄、白，少津，舌边尖、瘀斑点，舌下为静脉迂曲，舌苔多为黄、干，脉象多弦，或弦细涩，或浮滑。

常见病因：临床上常见的慢性喘嗽，其病因包括：①负重怒伤肺络，跌打会损伤肺络，咯血残留会滞留在肺络，造成肺络瘀阻;②痰瘀碍气，肺失肃降;③气血失调造成气滞血瘀，痰瘀互结;④津液亏虚，肺络瘀阻。

发病机制：瘀血是指各种原因所造成喘嗽，肺络受损后会伴有瘀血，时间日久会造成肺络瘀阻，伴有劳损伤气，咯血耗气，肺气虚弱情况下引起肺气失于肃降，壅而喘嗽;或因痰阻则血难行，血凝则痰难化，瘀血内阻，故成痰瘀互结，肺气升降失常而喘嗽;或因气虚、阳虚无力鼓动血行而成瘀，寒凝血滞，热邪煎熬亦可成瘀，瘀血阻滞络道，当津液聚集造成化生痰浊，对肺之宣肃阻碍引起咳嗽;或津液亏虚、津亏不足情况以载血，但血行不畅会形成瘀血，热灼津液，水少津亏，汁稠重浊，流行不畅，停蓄凝滞而使肺络瘀阻，肺气失宣喘嗽^[3]。

病案举例：

案一，患者，孙某，男，69岁。主因“反复咳嗽、咯痰10+年，加重伴心累、气促1+月”于2014年07月02日就诊。有"慢支炎、肺气肿"病史10+年，此次因受凉后病情复发加重，在西医院使用抗生素、止咳化痰、激素等药物治疗无明显缓解，寻求中医治疗而就诊。诉：咳嗽无力、喘促难于平卧，痰白量少，胸闷，心累，口干口渴，纳食无味。查体：口唇稍微发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩击过清音，呼吸音低，会闻及散在干湿啰音。腹平软，双下肢轻度水肿，舌质淡紫，舌边尖可见瘀斑点，苔白而干，舌下静脉迂曲，脉弦细涩。辅查：血常规：WBC13.00×109/L，N79.80%，HGB111.00g/L，PLT282×109/L;心电图：窦性心律，偶发房早;胸片：肺气肿表现。

辨证施治：诊断：喘证。辩证：肺肾气虚，瘀血阻络。患者长期因虚而外感，兼之长期使用抗生素、激素，导致抵抗力下降，故易反复病情发作，治宜补益肺肾，纳气平喘，活血通络，兼以祛风固表。处方：人参10g，黄芪40g，桂心12g，桔梗18g，莱菔子30g，麻黄10g，厚朴18g，紫菀18g，款冬花20g，炒山楂30g，丹参25g，五味子、建曲、桑白皮20g，防风、川芎15g，红花12g，甘草6g。

二诊（07月14日）：上方连服六剂后，咳嗽、喘促、心累、口干等症状明显缓解，能够平卧，可以下床活动，仍感乏力，纳差，舌质淡紫苔薄白，脉细涩。患者表证已解，肺肾气虚有效改善，但仍瘀血阻络，循环障碍，需进一步补益肺肾，纳气平喘，活血通络。处方：黄芪40g，莱菔子、炒山楂30g，参25g，建曲、白术20g，桔梗、厚朴18g，砂仁、丹川芎15g，桂心、红花12g，人参、陈皮10g，甘草6g。

三诊（07月20日）：上方服4剂后，自觉神清气爽，纳食香，能够从事户外活动及简单劳作。嘱其以玉屏风散长服。随访近两年未再次住院治疗。

案二，梁某，男，79岁，主因“反复咳喘、咯痰20+年，加重伴头昏、身痛、乏力3+天”于2015年01月14日就诊。既往有“肺结核、肺心病、左侧胸部塌陷”病史，曾多次在县医院诊治，予抗炎、平喘、对症治疗后症状有所好转，但症状反复发作，长期在家口服药物治疗，3+天前患者受凉后病情加重，求中医诊治，症见：气促，心累，活动后明显加重，咯黄色粘稠痰，夜间阵发性呼吸困难，伴发热、头昏痛、全身酸痛、四肢乏力;无明显畏寒、胸闷、胸痛，无心悸、心慌，无双下肢水肿，查体：神清，精神差，面色暗，倦怠神疲，语声低微，颈静脉无怒张，气管偏左，甲状腺未扪及肿大;左侧胸部塌陷，右侧胸部呈桶状，叩呈过清音，双肺呼吸音明显降低，双肺可闻及少量细湿罗音及干罗音。心界不大，心音低钝，节律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。舌质樱红色，舌边尖可见紫斑点，苔黄而干，舌下静脉迂曲，脉浮细数。辅查：血常规：WBC11.20×109/L，N82.60%，HGB106.00g/L，PLT237×109/L;心电图：窦性心律，ST-T改变;胸片：左肺毁损，右肺气肿表现。

辨证施治：诊断：喘证。辩证：阴虚痰热，瘀血阻络。患者年老体衰，兼之长期使用抗生素、激素，导致抵抗力下降，易感外邪，故易反复病情发作，治宜补益肺肾，纳气平喘，活血通络，兼以祛风固表。处方：人参10g，黄芪40g，桔梗18g，莱菔子30g，麻黄10g，厚朴18g，紫菀18g，款冬花20g，丹参25g，五味子、桑白皮20g，荆芥、防风、川芎15g，红花12g。

二诊（01月20日）：上方连服三剂后，发热、头昏痛、全身酸痛等症状明显缓解，仍稍感乏力，舌质干红，舌边尖可见齿痕，苔黄而干，舌下静脉迂曲，脉细涩。患者表证已解，肺肾气虚有所改善，仍瘀血阻络，循环障碍，需进一步补益肺肾，纳气平喘，活血通絡。处方：人参10g，黄芪40g，桂心12g，桔梗18g，莱菔子30g，陈皮10g，厚朴18g，白术20g，炒山楂30g，建曲20g，丹参25g，川芎15g，红花12g，甘草6g。

三诊（01月28日）：上方服4剂后，自觉精神好转，呼吸平稳，纳食香，能够从事户外活动及简单劳作。嘱其以玉屏风散为主长服。随访近一年未再次住院治疗。

治疗体会：对于慢性咳喘，多以久病而虚，虚体更易感受外邪，因感受外邪而诱发疾病复发加重，故治以补虚为主，兼以平喘、祛表邪。国代医学家中，对喘证治疗上提出活血化瘀，《丹溪心法》说：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。因此，朱丹溪采取四物汤进行干预，配合桃仁、大黄以及姜汁服用发挥药效;唐容川说：“善人身气通，不可塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”因此唐容川则用代抵当汤加茯苓、法半夏治疗。近代许多医家多从补虚兼以活血化瘀入手，佐以化痰之剂，多取良效。对其治疗上，采取补虚、理气化痰具有平喘之效，后续治疗总则为活血，论治为辩证加减。

对机体合并寒凝阳衰者，采取温阳散寒疗法，对兼备郁热病毒者，治疗上配备清热解毒之品，对阴虚血弱者，予以育阴养血药物。同时，杜绝生痰之源;药物选择上，配备健脾益气补肾等药物，津液归化，痰浊瘀血无以滋生。对气虚血瘀人群，配备二味参苏饮，配合桃仁、当归以及橘红，具有祛瘀活络之效，配合杏仁、枳壳及橘皮，发挥肃肺止咳。对瘀血较重患者，配合水蛭、旋复花、生茜草、郁金以及当归等药物，可活血化瘀。

痰浊瘀阻者治疗常常采取加减论治，包括二陈汤、平胃散以及温胆汤等。当痰瘀去除过后，辅助予以四君子汤，补中益气、金水六君煎、七味都气丸、济生肾气丸等补脾益肾之方善后，以培其根本，断生痰致瘀之源。

《血证论》说：“血积既久亦能化为痰水，吐血咯血，必见痰饮”。上述均为肺、脾以及肾脏功能失调所致，此时水液代谢障碍^[4]。肺部通调涩滞，肾之蒸化失职，当三者之间互为影响，造成水湿停聚并形成痰液，火热煎熬津液、外邪袭肺，肺失宣肃，津液凝滞等因素亦可成痰。痰作为有形之邪，会留滞机体，当脉络受阻会造成血行不畅，引起瘀血。正如张山雷所言：“痰涎积于经遂则络中之血必滞”。气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝，正如唐容川所言：“血积既久亦能成痰水”，这是瘀血日久而生痰浊，导致新生之痰与瘀血相聚则成痰瘀为患之证，故使咳嗽日久不愈。

综上，慢性喘嗽疾病，中医通过补益肺肾、化痰止咳平喘、活血化瘀，兼祛表邪，标本兼治，攻补兼施，能够取得良效。

参考文献

[1]      杨志华，等.从痰瘀论治小儿肺炎喘嗽[J].甘肃中医，2009，（12）：7-8.

[2]      王芳，等.王晓燕教授从五脏论治小儿肺炎喘嗽[J].中国中医药现代远程教育，2016，（10）：68- 70.

[3]      王伟伟，刘霞.小儿肺炎喘嗽从瘀论治[J].中国医药指南，2008，（24）：347-348.

[4]      张慈.由痰瘀论治小儿肺炎喘嗽的临床效果[J].药物与人，2015，（2）：73-74.